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第三十五章 深厚的功底（第1页）
“这个病人主诉为走路不稳，并没有眩晕，也没有小脑性共济失调的症状和体征。目前，患者的所有血液检查和影像学检查，都没有发现异常。”
“结合这些情况，我认为，病人的诊断为‘神经官能症’，治疗上可以考虑使用谷维素和巴士合剂，我的发言完了。”
谭小敏表达的意思，已经在他汇报病史时，充分表现出来了。凌晓云再让他说，他也不会再说出什么新的东西来。
谭小敏说完，其他医生都没有接过他的话题。办公室里，陷入一阵沉默。
“我来说两句吧。”看见大家都不吭声，丁凤说话了。
“刚才谭医生的分析，我基本同意。我有个疑问，一般而言，神经官能症的病人，大多以女性居多，这种病人，性格上比较敏感，对自己身体的各种不适非常关注。”
“但是，这个病人似乎没有这样的特征。所以，对于这个诊断，我持保留态度，但我也给不出一个明确的诊断。”耿直的丁凤，将自己的怀疑说了出来。
“丁医生提出的怀疑，我也是很认同的。病人为男性，亚急性起病，以走路不稳为主诉，这不符合一般的神经官能症的特点。”
“虽然目前的头部ct未能发现小脑萎缩的证据，但我比较倾向于，病人有可能为原发性小脑萎缩症的早期，值得我们继续追踪。”卓广明的发言，更合情合理。包括凌晓云在内的各位，都在频频点头。
“我来说一下。”林琳马上开口。
“等等，林医生，你一会再说。”凌晓云马上制止了林琳的发言。凌晓云并不傻，她知道，林琳的发言，大多意味着讨论的终结。因为，大多数人，都以林琳的发言作为自己的观点。
“我同意卓医生的意见，这个病人，应该继续在门诊随诊，定期复查头部ct。只要在头部ct上，看见小脑的脑沟超过5条，诊断为原发性小脑萎缩基本可以成立。”这是李云娥，神经内科另外一位主治医生。她给出了一个诊断小脑萎缩的量化指标，说明她也下了不少功夫。
“我也同意卓老师和李老师的意见，这个病人，确实不能轻易下神经官能症的诊断。”刘玉兰知道，她躲不过去。
作为主任，每个人的发言，她都能看得出，他们在这个病人身上，下了多少功夫。这点功力，凌晓云还是有的。
“林医生，你说说吧，看你蠢蠢欲动的样子，一定有自己的见解。”凌晓云总喜欢在公开场合，“刺”一下林琳。
林琳微微一笑，并不理会凌晓云的话。
“对于这个病人，我有几点不同的看法，说出来，请各位老师指正。”
“第一，病人为男性，56岁，一个月前发病，有缓慢进展的趋势。第二，病人的主诉为走路不稳。这个年龄的男性，体力虽然不是处于最佳状态，但也是强壮有力的时候，却以走路不稳为主诉，值得我们重视。”
“第三，我昨晚详细为病人做了一次神经系统检查，发现病人有以下明确的体征。”
“病人确实有走路不稳，但是，他的走路不稳很有特点，那就是在光线不好时，或者抬起头来走路时，摇晃十分明显。相反，当病人低头走路或者在光线很好的环境下低头走路时，很难察觉他有走路不稳。”
“除了走路不稳，病人其实还是有其它的神经系统阳性体征的。比如，病人有深感觉的障碍，包括音叉振动觉，关节位置觉。还有，病人的闭目难立征，也是阳性的。”
“此外，病人四肢的腱反射是活跃的，虽然没有引出明确的病理征，但是，这些病理征，至少不是阴性的，而是中性或者是可疑阳性的。”
“再细看病人双下肢的皮肤，显得干燥，脱屑，这不是一个神经营养正常的人应该有的表现。”
林琳的分析，条理非常清晰，大家的注意力，马上被林琳的分析吸引住了，全都聚精会神地听。
“我再说一下病人的实验室检查。这个病人的实验室检查，其实是有问题的，而且，这个问题，与我对这个病人的诊断的思考，是相吻合的。”
“哦，你发现实验室检查有问题？”凌晓云感到诧异，插了一句。
“对，病人有轻度的贫血，血液网织红细胞数减少。这两个指标，都不是很严重，不注意，就很容易漏掉。”
“结合我前面所说的，这个病人的病变，损害的部位，以脊髓的后索为主，侧索和周围神经也受到波及，但不是很严重，这就是我对这个病人的定位诊断。”
“至于定性诊断，在我心里，也是很明确的，那就是脊髓亚急性联合变性。”
“接下来的治疗，我建议给病人使用维生素b12进行治疗。嗯，我相信，随着治疗的进行，病人的情况会慢慢好起来。我发言完毕。”
林琳的发言，彻底推翻了前面所有人的看法，而且有理有据。
“林医生，你这个分析，我也很认可。不过，你考虑过没有，病人并没有引起维生素b12缺乏的基础病，比如胃大切，比如长期酗酒，比如长期的营养不良等，这个病人都没有。”凌晓云提出她的疑问。
这样的疑问，林琳相信，在座的每位医生都会有。他们的知识，只局限在凌晓云提出的问题的点上，没有考虑更深层次的原因。说到底，他们没有像林琳那样，具备深厚的生理与病理方面的功底，更没有林琳那细致入微的观察和分析能力。
“主任说的没错，病人没有引起维生素b12缺乏的疾病基础。但是，我们必须清楚，这些因素，只是妨碍或者减少对食物中的维生素b12的吸收。”
“我们知道，人体对维生素b12的利用，是以活性b12为主的。也就是说，我们吸收进体内的所有维生素b12，都必须在体内转化成活性b12才有意义。”
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