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第五节 老年多器官功能衰竭（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第五节

老年多器官功能衰竭

老年多器官功能衰竭是指老年人（≥60岁）在器官老化、功能低下、免疫调节障碍及患有多重慢性疾病的基础上，当存在卧床、手术、感染、心血管急症等诱因时，短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时衰竭，病死率极高。

一、老年多器官功能衰竭的特点

老年人器官功能逐渐衰退且反应性差，病情隐匿往往缺乏典型的症状和体征，临床上容易被忽视。老年多器官功能衰竭一旦发生，则来势凶猛，病情进展迅速可在短时间内同时或序贯出现2个或2个以上器官的功能衰竭，病死率高。发病诱因以感染最多见，其中以肺部感染最多，占73.1%，首发衰竭器官以肺居首位，总病死率为67%，而血液系统和肾衰竭是患者死亡的风险因素，其中合并肾衰竭者死亡率为86.9%。另外，由于患者存在多个器官、系统功能异常，需要多种药物和治疗，治疗矛盾突出。许多治疗老年多器官功能衰竭的措施，也是加重病情的诱因。如老年多器官功能衰竭的患者多有营养不良，需要增加营养摄入，但咀嚼和消化功能差，偏嗜流质饮食，必然要摄入大量液体，如同时有肾功能异常，可能导致容量负荷过多，加重心力衰竭。

二、CRRT治疗老年多器官功能衰竭的特点

1.血流动力学稳定

连续性血液净化治疗中患者心功能改善、血流动力学稳定，其可能原因包括：①采用中心静脉导管建立血管通路，不额外增加心脏负荷；②连续性血液净化持续、缓慢、稳定超滤的特点，对血浆渗透压和有效循环血容量影响小；③低于体温的置换液，使外周血管收缩、血管阻力增加，有助于维持血压；④CVVH中可以精确调控液体出入量，随时调整容量状况，既能预防和治疗充血性心力衰竭，又可避免低血容量性低血压；⑤缓慢、连续超滤期间，血浆去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ浓度等明显增加，导致血管收缩从而维持血压；⑥通过清除部分中、大分子炎性介质和血管活性物质，从而影响血流动力学状况。

炎性介质可通过多种机制影响老年多器官功能衰竭患者心血管功能，其血浆IL-1、IL-6和TNF水平显著高于健康老年人，而病死组细胞因子水平又显著高于存活组，随着病情进展，衰竭器官数目增多，其血浆IL-1、IL-6和TNF水平亦明显增高，与衰竭器官数目呈显著正相关，病情进展时，TNF上升最快。南京军区总医院全军肾脏病研究所报道的一组35例80岁以上的老年多器官功能衰竭的患者，在连续性血液净化治疗前，32例患者需要应用血管活性药物维持血压，连续性血液净化治疗开始时血流动力学极不稳定，但所有患者均对治疗耐受良好、血管活性药物用量明显减少，心率平稳，平均动脉压轻度上升，仅1例患者治疗中出现一过性低血压，通过调整升压药及减少超滤后症状改善。连续性血压净化开始时APACHEⅡ评分22.7±4.50，23例（65.7）存活时间超过15天，最终存活率为42.9%（1535）。

2.维持内环境稳定、促进肾功能恢复

连续性血液净化缓慢、连续地清除尿毒症毒素，调整内环境，保持水、电解质和酸碱平衡，是比间歇性血液透析更符合生理的肾脏替代治疗方式。南京军区总医院全军肾脏病研究所报道的35例80岁以上的老年多器官功能衰竭的患者，在治疗前均有肾衰竭，连续性血液净化使血清肌酐、尿素氮均维持在稳定状态，最终13例急性肾衰竭患者肾功能恢复正常，2例慢性肾功能不全患者，病情稳定后转为间歇性血液透析治疗。

3.清除肺间质水分、减轻肺部炎症、改善通气功能

肺部感染是老年患者多器官功能衰竭最常见的诱因，且单纯肺部感染相对较少，与慢性心力衰竭有关的肺部感染相对居多，部分老年人肺部感染可以首先表现为急性左心功能衰竭。CVVH等渗性清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对提高，有利于第三间隙潴留的液体逐渐回吸收入血液，从而减轻间质水肿，特别是肺水肿，改善肺的通气功能。同时血液滤过通过降低血浆促炎细胞因子的浓度，减轻肺局部炎症反应，降低肺毛细血管内皮细胞的肺泡上皮细胞的通透性，缓解肺水肿，改善心肺功能。而相对低温的置换液，可降低患者的基础代谢率，减少耗氧量和气体交换量，从而减少CO

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的产生。南京军区总医院全军肾脏病研究所报道的35例80岁以上的老年多器官功能衰竭的患者中，19例合并急性呼吸窘迫综合征，CVVH治疗过程中患者的呼吸功能均有所改善，急性呼吸窘迫综合征症状得以缓解。

4.改善营养状况

高龄患者由于基础疾病、慢性消耗、胃肠功能紊乱和消化不良等因素，营养不良的发生率高达50%。在合并老年多器官功能衰竭的情况下，由于组织破坏和感染等因素引起的应激反应，使机体处于分解代谢状态，而低蛋白血症是老年多器官功能衰竭患者预后不良的风险因素之一。连续性血液净化通过控制氮质血症、纠正酸中毒和电解质紊乱，有助于改善患者的食欲；清除多余的容量负荷可清除胃肠黏膜淤血和水肿，增强胃肠道消化吸收功能。对于不能进食者，连续性血液净化通过调控氮质血症及容量平衡，为静脉营养支持治疗创造了条件。南京军区总医院全军肾脏病研究所报道的35例80岁以上的老年多器官功能衰竭的患者中有15例在治疗过程中接受了肠外营养治疗，水、电解质、酸碱平衡稳定，达到了营养支持治疗的目的。

三、CRRT治疗老年多器官功能衰竭的注意事项

老年多器官功能衰竭的患者病情危重，即使轻微的不良反应也可能导致严重的后果甚至危及患者生命，故在治疗中应注意监测，尽量避免下列情况发生。

1.出血

尽管CVVH通常采用低分子肝素和（或）体外枸橼酸抗凝，对血小板和凝血系统的影响较小，但对于老年多器官功能衰竭必须关注并发严重出血的可能，如局部血肿、渗血、消化道出血、血尿等。由于老年人反应相对比较迟钝，主观感觉往往不能反映实际病情变化，在临床监护中必须密切观察，发现不明原因血压下降和血红蛋白降低时，必须全身寻找可疑的出血部位，及时处理，以避免酿成严重后果。当患者有出血倾向时，只要不是严重低氧血症，都可采用枸橼酸盐体外抗凝，如明确有出血时，CVVH中应避免应用抗凝剂。

2.导管感染

中心静脉导管是CVVH的血管通路，需要较长时间保留，容易发生导管感染等并发症，严重时可导致脓毒血症而危及患者生命。同时老年多器官功能衰竭患者因免疫力低下、长期卧床、误吸、留置静脉针、留置导尿管等原因，易并发肺、皮肤、泌尿道及消化道等部位的感染，大量输血、输液也会导致发热等不良反应，为导管感染的诊断带来困难。故在临床上应加强导管护理，定期更换敷料，观察置管局部有无红肿、渗出等表现，一旦发现患者体温升高，用其他部位感染的原因不能解释时，应考虑为导管感染，此时应积极给予抗感染治疗，如抗感染治疗效果不佳，或出现呼吸减慢、血压下降和神志不清、嗜睡等脓毒症征象时，应立即拔除导管，并根据血培养及导管尖端细菌培养结果更换敏感抗生素。待体温恢复正常时可更换部位或在原处重新置管。有时发热虽不考虑导管感染，但抗生素治疗无效，也应进行预防性的拔除导管。

3.容量失衡

由于老年人代偿和自我调节能力差，对容量失衡的耐受性差，轻微容量超负荷即可诱发急性左心功能衰竭、肺水肿，而稍有容量不足又会表现为低血压，故在连续性血液净化中应监测中心静脉压等血流动力学参数，精确统计出入量，尤其要正确地估算不显性失水量，适时地做到容量平衡，根据血流动力学参数的目标值（如中心静脉压、平均动脉压、肺动脉楔压等），调节每小时的液体净平衡。

4.低体温

输入大量置换液可能导致体温下降，适当低体温可降低组织器官代谢，起到保护作用，但严重低体温可导致患者感觉不适，抑制全身免疫系统，引起凝血机制异常，甚至心脏传导阻滞和心力衰竭，尤其是高龄患者。因此治疗中必须注意对置换液的适当加温和患者的保温措施。由于老年多器官功能衰竭是在老年器官功能退化的基础上出现多个器官功能的衰竭，故病情危重、病死率极高。连续性血液净化具有血流动力学稳定、耐受性好等特点，可延长患者生存时间、提高存活率，但在治疗中必须严密监测，积极避免各种并发症。

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