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第七节 病 案 分 享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第七节

病案分享

【病案介绍】

患者女，41岁，1年前因为乏力、发热就诊；行CT检查发现腹腔淋巴结肿大，行剖腹探查，淋巴结活检诊断为“霍奇金淋巴瘤，混合细胞型，ⅣB期”。患者确诊后行8次ABVD方案化疗；虽复查CT示腹部淋巴结减少，但PET检查发现胃壁、腹膜后、盆腔多个淋巴结长大，全身骨骼多灶性淋巴瘤浸润。随后又行了6次ABMOPP化疗。此后骨髓活检提示“淋巴瘤骨髓浸润”。3天前患者出现高热再次入院。查体：T39.3℃，P96次分，R24次分，BP12058mmHg。右下肺少许湿啰音，心脏和腹部查体无异常。肝肾功能、电解质及凝血功能均正常。X线胸片提示“肺部感染”。入院诊断：霍奇金淋巴瘤，混合细胞型，ⅣB期。经抗生素治疗肺部感染好转后，予ABVD方案化疗（吡喃阿霉素20mg，博来霉素15mg，氮烯米胺400mg，长春新碱2mg，地塞米松5mg）。在化疗后患者即出现寒战、高热、气促、呼吸困难、无尿。查体：T40.3℃，P123次分，R30次分，BP10070mmHg，双下肺大量细湿啰音；右下腹压痛；生化示BUN16.3mmolL，Cr192.3μmolL，UA712.3μmolL，LDH11656IUL，K

+

6.58mmolL，Ca

2+

1.72mmolL，P2.74mmolL；PT35秒，APTT114.8秒，TT>120秒，FIB0.97gL，D-二聚体阳性；血气分析PO

2

17.33kPa，PCO

2

2.34kPa，pH7.25，HCO

3

-

7.6mmolL，SaO

2

99%。考虑出现急性肿瘤溶解综合征合并DIC，经对症支持治疗后症状无好转。故于化疗后12小时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。采用静脉-静脉血液透析（CVVHD）模式，连续透析12小时后患者一般情况明显好转，体温降低、呼吸困难改善、自解小便400ml。复查各项指标均好转，BUN12.7mmolL，Cr135.9μmolL，UA239.8μmolL，LDH9735IUL，K

+

4.18mmolL，Ca

2+

1.51mmolL，P1.75mmolL；PT31.5秒，APTT74.6秒，TT67.4秒，FIB0.97gL，D-二聚体阳性；因故停止CRRT治疗。14小时后患者症状再次加重，复查BUN、Cr、UA、K

+

、P再次升高，故再次给予CRRT治疗12小时，后复查所有指标又有所缓解。第2次透析停止后8小时患者突然出现呼之不应，昏迷，经积极抢救无效死亡。

【经验总结】

有研究显示，恶性程度中等到较高的非霍奇金淋巴瘤患者，具有实验室证据的TLS的发病率比症状性TLS明显升高（42%vs6%），接受诱导化疗的急性白血病儿童无临床症状但具有实验室证据的TLS占70%，而具有明显临床症状者仅占3%。本例患者根据2004年Cairo等分类，存在高尿酸、高磷、高钾、低钙、急性肾衰竭，符合肿瘤溶解综合征诊断。而感染更加重肿瘤溶解综合征病情。

小结

本例患者病情严重，早期使用CRRT治疗，取得了一定的疗效，各项指标好转，患者在因故停止CRRT期间病情加重，虽恢复CRRT但最终仍死亡，提示TLS危重，进展快，在进行CRRT治疗时应持续进行，稳定患者内环境，增加患者代谢产物的排泄，才能最终保证治疗成功。

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