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第二节 病 案 分 享（第3页）

CRRT所使用的治疗液体应注意以下几点：①可使用商品化的治疗液体作为置换液或透析液使用；②配制治疗液体必须严格无菌操作，配制好的液体的无菌条件必须达到血液净化SOP的相关标准；③建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液，特别是当患者合并休克、乳酸酸中毒或肝衰竭等。

8.该患者CRRT的治疗剂量该如何设置？

CRRT的治疗剂量应通过计算滤出液和（或）透析废液的总和得出。近期较多的临床随机对照试验及荟萃分析均指出大剂量的CRRT治疗剂量并不能使重症AKI临床获益。在2012年KDIGO制定的AKI指南中CRRT的推荐治疗剂量为20～25ml（kg·h），但治疗过程中常由于滤器管路凝血、机器报警处理、外出检查及手术等原因导致治疗中断，实际完成剂量常低于处方剂量，建议可将处方剂量调整为25～35ml（kg·h），特别是采用前稀释治疗模式时。

但对于该患者（体重75kg），存在严重的高钾血症及乳酸酸中毒，急需通过CRRT快速进行纠正，稳定患者的内环境。如果采用20～25ml（kg·h）的常规剂量可能治疗效率有限，不能在短时间完成治疗目标。因此我们首先采用了“脉冲式”的大剂量的治疗模式［50～60ml（kg·h）］对患者进行干预6～12小时，待患者高钾血症及酸中毒得到一定程度纠正后再改为标准计量［25～30ml（kg·h）］进行治疗。

小结

①CRRT的治疗剂量应通过计算滤出液和（或）透析废液的总和得出，不仅仅是置换液和（或）透析液的总和，治疗剂量=置换液量+透析液量+超滤液量+其他补充液（如碳酸氢钠液量及枸橼酸液量）；②AKI患者进行CRRT时，推荐治疗剂量为20～25ml（kg·h），实际完成剂量常低于处方剂量，建议可将处方剂量调整为25～35ml（kg·h），特别是采用前稀释治疗模式时；③CRRT的推荐剂量［20～25ml（kg·h）］是指患者每日CRRT治疗持续24小时，若患者每日CRRT的治疗时间短于24小时（如日间CRRT仅为12～14小时），需根据计算加大治疗剂量；④为保证置换液的有效利用，置换液和（或）透析液速度之和不应大于血流量的三分之一，例如血流量为150mlmin，置换液和（或）透析液速度不应大于50mlmin。如需加大治疗剂量，血流量也应做相应调整；⑤在CRRT标准剂量的基础上，加大治疗剂量虽然不能改善患者的生存率，但短期内对体内溶质的清除效率肯定是会增加的。当患者存在严重的高钾血症及酸中毒危及患者生命时，可“脉冲式”的在短时间内加大CRRT的治疗剂量，可能有助于患者内环境的早期稳定。

9.该患者CRRT的抗凝方式该如何选择？

抗凝是CRRT得以顺利进行的关键保证，理想的抗凝剂应该具有抗凝效果稳定、对体内凝血功能影响小、体内不易蓄积、有特异的拮抗剂、价格低廉等特征。目前尚没有一种理想的抗凝剂可以满足所有患者CRRT抗凝实施的需要（表1-4）。肝素仍然是全球CRRT应用最为广泛的抗凝剂，但它会增加患者的出血风险并可能导致肝素相关血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）的发生。目前较多的研究及荟萃分析均提示局部枸橼酸抗凝的安全性优于肝素，而抗凝效果不亚于肝素，且可能存在组织相容性佳、提高患者生存率等额外的益处。但因可能发生的代谢并发症以及操作复杂，缺乏标准统一的治疗模式等因素限制了其广泛应用。根据KDIGO制定的AKI指南中指出（图1-2），若患者无枸橼酸使用禁忌，就应该选择枸橼酸抗凝，而不是肝素；对于高出血风险患者也应该首选局部枸橼酸抗凝，若存在枸橼酸使用禁忌才考虑使用无抗凝剂法。HIT患者的抗凝治疗选择直接的血栓抑制剂（如阿加曲班）或Ⅹa因子抑制剂（如达那肝素、磺达肝素），笔者认为选择枸橼酸抗凝也是安全的。对于高凝状态的患者可选用前列环素联合肝素或低分子肝素治疗，也可采用局部枸橼酸抗凝与全身抗凝的结合。总之，连续性肾脏替代治疗抗凝方式的选择不应拘泥于一种方式，应根据患者体内的不同抗凝状态进行个体化及动态的调整，从而最大限度地保证抗凝的有效性及安全性。

对于该患者而言，由于目前存在严重的乳酸酸中毒及低血压，患者存在使用枸橼酸抗凝的禁忌。患者入院时PT及APTT均在正常范围，血红蛋白也未下降，患者出血风险较小，因此我们采用了低分子肝素抗凝（首剂2500U，维持量250Uh）。

表1-4常见抗凝方式

图1-2KDIGO关于AKI行肾脏替代治疗的抗凝推荐流程图

①枸橼酸抗凝禁忌包括肝衰竭、低氧血症、组织低灌注及乳酸酸中毒等；②使用肝素过程中出现肝素相关性血小板减少症（HIT）时，需替换为阿加曲班、枸橼酸等抗凝药物

小结

KDIGO指南关于CRRT治疗AKI的抗凝推荐：

1）在AKI患者进行CRRT之前，需评估使用抗凝剂给患者带来的益处及风险。

2）如果AKI患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物治疗，推荐在CRRT时使用抗凝药物，选择如下：①只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是肝素；②如果患者存在使用枸橼酸禁忌，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物。

3）如果AKI患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，选择如下：①只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝；②不建议使用局部肝素化（鱼精蛋白中和）的方式抗凝。

4）对于合并肝素相关性血小板减少症（HIT）的患者，推荐停用所有的肝素类药物，并推荐使用直接的血栓抑制剂（如阿加曲班）或Ⅹa因子抑制剂（如达那肝素、磺达肝素），而不是其他抗凝药物或无肝素抗凝方式。

5）对于合并HIT且未出现严重肝衰竭的患者，推荐使用阿加曲班作为抗凝剂，而不是其他血栓抑制剂或Ⅹa因子抑制剂。

10.该患者CRRT的治疗处方该如何调整？

CRRT治疗处方内容包括机器及膜器的选择、模式的选择、治疗剂量的调整、抗凝方式的设定、酸碱及电解质的调整等方面。我们使用的CRRT机是金宝Prismaflex，滤器采用的是AN69（M150，膜面积1.5m

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），置换液采用的是商品化的碳酸盐置换液（成都青山利康，每袋4L），治疗模式采用的是前稀释的CVVHDF。如表1-5所示，由于患者存在严重的高钾血症及酸中毒，患者在0小时我们采用大剂量的前稀释CVVHDF［置换液2000mlh，透析液2000mlh，治疗剂量为57ml（kg·h）］进行治疗，采用低分子肝素抗凝，治疗处方见表1-6。与此同时外周给予快速补液（包括泵入20%人血白蛋白40g），CRRT治疗12小时后患者高钾血症及酸中毒均得到明显纠正，血压及血浆白蛋白水平均有所恢复。我们为防止出血并发症的发生，将CRRT抗凝方式调整为枸橼酸（4%枸橼酸200mlh，成都青山利康，每袋200ml），治疗剂量调整为标准剂量［29ml（kg·h）］，并根据血压水平逐步将超滤量调整至150mlh。治疗24小时后考虑到需增加中大分子的清除效率，将模式由CVVHDF改为CVVH。患者经治疗后呼吸机吸氧浓度逐渐下调，氧合指数明显好转，血管活性药物也逐渐撤离。考虑到患者容量负荷逐渐加重，我们也逐步提高CRRT的超滤量，使得患者的容量状态趋于平衡。

表1-5患者开始CRRT治疗后的指标变化表

表1-6患者CRRT治疗的处方调整

小结

①相对于IHD，CRRT处方的调整更为灵活，可根据患者的不同情况对CRRT的治疗模式、抗凝方式、治疗剂量、超滤量、酸碱及电解质水平进行调整，以最大限度的适应患者机体的需要。②定时监测患者的动脉血气对CRRT处方的调整至关重要。一般情况下，我们常采用0小时、2小时、6小时、每6～8小时的频率来监测血气，当然，也可根据病情需要随时调整动脉血气测定的频率。③在枸橼酸抗凝与其他抗凝方式转换时，需注意外周输注的碳酸氢钠也需要进行相应的调整，因为一个分子的枸橼酸可以转化成三个分子的碳酸氢钠，需减少碳酸氢钠的使用剂量。④在特殊情况下，外周静脉血气也可作为CRRT处方调整的依据，由于CRRT循环管路中液体成分较为复杂，应尽量避免在循环管路中采集血气。

11.CRRT持续治疗7天后，患者容量负荷基本稳定，神志清楚，BP14576mmHg，已改为无创呼吸机辅助通气，补液量约3500～4000mld，灌肠后大便1500mld，CRRT超滤量为50mlh，小便1000mld（未使用利尿剂），引流液500mld，血肌酐维持在300～400μmolL。是否该继续CRRT治疗？

CRRT的停机时机包括两个层面的含义：CRRT何时可转为低强度的肾替代治疗模式［如日间CRRT，持续缓慢低效血液透析（SLED）或者IHD等］，以及肾替代治疗何时结束。过早停机常致治疗不充分，易导致不良预后结局；但过度的CRRT治疗不仅增加医疗费用，还增加其出血、感染等并发症的发生风险。目前没有指南明确定义CRRT停机的最佳时机，不同患者停机时机的选择有很高的异质性。2012年AKI的KDIGO指南中指出CRRT的停机时机缺乏关注，没有足够的证据支持该何时停止CRRT治疗，对于CRRT停机的界定非常模糊。目前临床上主要根据患者尿量、血清肌酐以及体内稳态平衡综合判断。患者尿量本身并不总是与肾脏清除溶质的能力正相关，如非少尿型AKI，且尿量受补液及利尿剂使用影响，不能完全反映肾功能。而肌酐在CRRT中被清除，其水平亦不能用于直接评价肾功能恢复情况。

对于该患者，目前患者的尿量已恢复至1000mld（未使用利尿剂），说明患者的肾功能有一定程度的恢复，但由于患者通过大便及CRRT超滤等排出了机体大量水分，现在仍然不能判断患者的肾功能能够满足患者溶质及容量清除的需要。一方面，我们将CRRT改为低强度的日间CRRT（12hd）并改为零超滤，可通过CRRT停止的间歇期观察患者尿量是否进一步增加；另一方面，由于患者胃肠道功能恢复较好，我们通过减少灌肠频率减少大便量，进一步观察患者尿量是否能进一步增加。

通过上述措施，患者的尿量明显增加至3000mld左右，能维持患者的容量平衡。我们将日间CRRT改为隔日的日间CRRT治疗（12小时隔日），并通过CRRT的间歇期监测患者的血浆肌酐水平。发现患者的血肌酐水平并没有明显下降，波动于300～500μmolL，说明患者的肾功能对体内小分子毒素的清除能力并未完全恢复，因此我们继续进行隔日的日间CRRT治疗。观察8天后，患者血肌酐下降至265μmolL以下，我们判断患者肾功能已可满足患者的容量及溶质清除的要求，遂停止肾脏替代治疗。综上，通过17天的肾脏替代治疗，患者的肾功能在住院23天后恢复至正常水平，转至消化内科后最终痊愈出院。

小结

①CRRT的停机时机包括两个层面的含义（图1-3）：CRRT何时转为低强度的肾替代治疗模式［如日间CRRT，持续缓慢低效血液透析（SLED）或者IHD等］，以及肾替代治疗何时结束；②CRRT治疗的评估目标包括溶质、容量、酸碱及电解质四个方面；③患者肾功能的恢复主要表现为对机体溶质及容量清除能力恢复这两个方面，其中任何一项功能未恢复均不应轻易停止肾脏替代治疗；④在CRRT持续治疗过程中，血肌酐可通过CRRT高效清除，此时血肌酐水平作为停机判断标准并不准确。尿量是目前判断CRRT停机时机较为客观的指标，但应避免利尿剂的干扰因素；⑤CRRT治疗的过程中患者也面临着营养物质的丢失、药物的清除、血细胞的丢失、出血等多方面的治疗风险。因此，临床评估患者病情趋于稳定后应尽快转成间歇性肾脏替代治疗，也有助于患者肾功能恢复的评估；⑥改为间歇性肾脏替代治疗后，可在间歇期观察患者的肌酐及尿量指标，若患者的尿量超过1500mld并能维持容量平衡，同时血肌酐逐步下降至265μmolL（3mgdl），可考虑停止肾脏替代治疗。

图1-3CRRT停机时机推荐流程图

（付平）

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