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第四节 CRRT在ARDS治疗中的应用(第1页)

“连续性肾脏替代治疗(..)”!

第四节

CRRT在ARDS治疗中的应用

一、改善肺水肿

ARDS时,肺泡膜损伤、毛细血管通透性增加而导致渗透性肺水肿。CRRT清除肺间质水肿,改善肺实质细胞的摄氧能力,改善微循环和组织的氧利用,降低ARDS患者的死亡率。研究发现在建立急性肺损伤的狗模型中,CRRT治疗可降低肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的通透性,减轻肺泡局部炎症反应,缓解肺水肿,缓解肺功能损伤。研究表明:在心肺旁路手术造成的急性肺损伤患者治疗中,经持续超滤脱水治疗组患者,其肺组织静态顺应性下降幅度较对照组明显减少(

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制订ARDS患者治疗计划时维持液体平衡非常重要,反复多次计算ARDS患者液体平衡,动态调整脱水计划是ARDS患者连续性血液净化治疗的关键。进行血流动力学监测的患者,以Swan-Ganz导管测定肺毛细血管楔压,使之维持在1.37~1.57kPa(14~16cmH

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O)水平,根据患者血流动力学变化情况调整液体出入量平衡。

二、清除过多的炎性介质

ARDS本质是一种机体对损伤因子过度的、不正常反应的炎症性疾病,大量炎性介质的产生和释放是ARDS病理生理过程中的重要环节。ARDS的发生是由于巨噬细胞、气道上皮细胞等释放的肿瘤坏死因子α(TNF-α)、细胞介素1(IL-1)等前炎症介质诱发了以IL-8为主的中性粒细胞趋化因子的产生,使中性粒细胞向肺内移动并活化,释放酶类及活性氧,损伤肺组织。CRRT治疗具有稳定的血流动力学,除了清除过多水分、代谢废物,保持内环境稳定,还能够连续性地清除血液中存在的毒素或中分子物质(炎性介质大部分为中分子),阻断ARDS病程进展。

研究发现在建立急性肺损伤的狗模型中,CRRT治疗组动物血浆IL-6、IL-8水平较对照组均明显下降(

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三、调控水、电解质及酸碱平衡紊乱

在ARDS病程中,可能存在着多种类型不一、轻重不等的酸碱失衡情况。其中,呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒较多见。严重创伤患者,可表现为呼吸性碱中毒型三重酸碱失衡(TABD);中至重度ARDS患者常伴呼吸性碱中毒型TABD、呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。ARDS出现三重酸碱失衡、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,常提示病情险恶,预后极差。内科治疗对于纠正ARDS患者严重的复杂性内环境紊乱存在诸多困难,纠正效果不理想,纠正速度难以控制,纠正程度难以预料,甚至可能出现矫枉过正的情况。CRRT治疗可连续、平稳、有效地纠正ARDS患者电解质、酸碱平衡紊乱,并且通过调节置换液碳酸氢盐的输入速度和浓度,达到纠正酸碱平衡紊乱的目的。由于碳酸氢盐的碱化作用,CRRT治疗还可有助于缓解高碳酸血症。对于ARDS患者,当存在严重低氧血症及呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时,应尽量避免使用枸橼酸抗凝。由于在机体严重低氧状态和酸中毒时,体内枸橼酸代谢发生障碍,导致枸橼酸蓄积,进一步加重酸碱平衡紊乱。

四、降低氧耗

ARDS患者常合并感染性疾病(如肺部感染、重症胰腺炎、创伤等),临床表现为高热和高分解代谢症状。CRRT治疗过程中输入大量低温置换液,清除过多的炎性介质,可在短时间内有效缓解ARDS患者的高热和高分解代谢状态,降低基础代谢率,使其耗氧减少,气体交换减少,从而减少CO

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的产生,利于保护患者肺功能,并且降低机械通气造成的肺损伤。

五、多脏器支持治疗

经过多年的不断研究和实践,CRRT技术已日渐完善,成为各种危重患者多脏器支持治疗(MOST)的重要组成部分。CRRT治疗不仅清除大量肺血管外水分,纠正肺泡和肺间质水肿,改善气体交换和组织氧供;而且具有稳定的血流动力学,能持续、稳定地控制氮质血症、水电解质及酸碱平衡;能够连续性地清除血液中的细菌内毒素和其他炎症介质;降低氧耗,减少CO

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的产生,改善心肺功能;并能按需要提供营养补充。南京军区总医院2006年总结回顾分析连续性高容量血液滤过治疗21例肾移植术后急性呼吸窘迫综合征的疗效,最终13例患者存活(存活率61.9%),且肾功能均较前明显恢复。综上所述,CRRT治疗ARDS患者,可有效缓解临床症状,改善预后,降低死亡率,具有广阔的临床应用前景。

(白云凯)

周正  两界球王  风光迫嫁  权力游戏:简明春秋战国史(套装共2册)  四川省文联主席李致作品集(全5册)  聊斋志异(经典译林)  越南密战  30岁中年女人的创业日记  圣光  飘动的导游旗  主角的自我修养  女神的上门豪婿  元武师傅  孙岩  从精神病院走出的强者  张志远临证七十年精华录(下册)  逍遥医婿  最强上门女婿  噬神武帝  孟胜乐  

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