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第六节 病 案 分 享（第2页）

L，NE0.81，RBC4.29×10

12

L，HB90gL，HCT0.31，PLT99×10

9

L。尿常规示：尿RBC10～17HP，24小时尿蛋白定量0.92g。血肌酐SCr287μmolL。肝功能：ALT15UL，AST29UL。CK399UL，CK-MB28UL。电解质K

+

3.23mmolL，Na

+

139.6mmolL。血ESR45mmh。抗RO抗体、抗SM抗体、抗SSA抗体、抗U-rnp抗体、抗ds-DNA抗体均阴性，ANA（1∶320）、ANCA（1∶40）阳性，补体C30.45gL，补体C40.15gL。血气分析：PaO

2

40mmHg，PaCO

2

55mmHg，pH7.31，BB-5.1mmolL。抗结核抗体阴性，胸片显示双肺网状纹理，双肺肺中叶云雾状阴影，左肺上野片状阴影。肾活检结果显示，部分毛细血管袢坏死，有新月体形成，

【临床问题】

1.老年MPA治疗应注意哪些临床问题？

2.ECMO应用在MPA治疗中有何优势？

【治疗经过】

患者为老年男性，以低热、消瘦、痰中带血、镜下血尿、呼吸衰竭、肾衰竭为主要表现，无盗汗、午后潮热等结核病史。ANCA、ANA检查均阳性，血沉增快，肾活检显示肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成和炎症细胞浸润。结合胸片结果显微镜下多血管炎诊断标准，本病诊断成立。考虑到老年肺功能的特点，为给原发病的治疗争取时机，减少肺泡渗出，改善换气功能，我们首先在抗感染、甲泼尼龙（甲强龙）冲击治疗的基础上，使用床旁ECMO支持治疗。右股静脉、右颈内静置管，采用VV-ECMO转流途径，血液从股静脉引出经氧合器进行氧合、释放CO

2

，经离心泵从颈内静脉泵入，使用肝素进行抗凝，管道建立完毕后，启动ECMO，血流量2.5Lmin，在ECMO的辅助下，治疗72小时，胸片改善，血气分析结果改善，PaO

2

64mmHg，PaCO

2

45mmHg，pH7.36，BB-1.1mmolL。治疗过程中，心率维持在90～110次分，血压在130～11070～90mmHg，停用ECMO。1个月后病情明显好转，血气分析结果正常，ANCA转阴。其他生化指标正常，继续行标准激素疗程治疗。

【经验总结】

患者为老年男性，以低热、消瘦、痰中带血、镜下血尿、呼吸衰竭、肾衰竭为主要表现，无盗汗、午后潮热等结核病史。ANCA、ANA检查均阳性，血沉增快，肾活检显示肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成和炎症细胞浸润。按照MPA诊断标准，本病诊断成立。多学科会诊意见，患者有典型的呼吸衰竭表现，肺泡渗出明显，换气功能障碍，存在明显低氧血症，因此，对于老龄患者，为尽快缓解病情，为原发病治疗赢得时机、创造条件，可先实施床旁ECMO，改善组织缺氧，保护重要脏器功能。本例抓住了治疗时机，在ECMO治疗后患者低氧血症得到一定程度的改善，呼吸衰竭得到一定程度的改善，在此基础上，给予甲泼尼龙冲击治疗。1个月后病情明显好转，血气分析结果正常，ANCA转阴。其他生化指标正常，继续行标准激素疗程治疗。

小结

本例患者年龄大，且合并肺部感染，呼吸衰竭和肾衰竭，如果直接进行免疫抑制治疗很可能导致肺部感染的进一步扩散，我们充分考虑了多学科会诊意见，实施床旁ECMO，改善组织缺氧，保护重要脏器功能。在此基础上，给予甲泼尼龙冲击治疗。1个月后病情明显好转，血气分析结果正常，ANCA转阴。其他生化指标正常，继续行标准激素疗程治疗。因此，对于老年MPA并感染的患者，先行ECMO治疗，纠正低氧血症，缓解组织缺氧，保证重要脏器功能，在此基础上进行免疫抑制治疗可能是合理的治疗选择。

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