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第八节 病 案 分 享（第2页）
【病案介绍】
患者男，53岁，体重76kg，5天前无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，疼痛进行性加重，伴腹胀，无恶心、呕吐等症状，至当地诊所就诊，予输液治疗3天后，患者疼痛有所减轻，2天前患者感中上腹疼痛加重并伴呼吸困难，遂至当地人民医院就诊，诊断为“急性胰腺炎”，予禁食水、持续胃肠减压等对症支持治疗。患者病情无明显缓解，进行性加重转入ICU。体温38.8℃，心率125次分，血压9555mmHg。腹部膨隆，张力增高，肠鸣音消失。尿量800mld。辅助检查：淀粉酶771.60UL，血脂肪酶221.80UL；尿淀粉酶2764.90UL；总胆固醇12.78mmolL，甘油三酯不能测出。血常规：白细胞12.77×10
9
L，血红蛋白83gL、血小板计数106×10
9
L、中性粒细胞百分数91.8%。凝血：国际标准化比率1.32、活化部分凝血活酶时间240.00秒、纤维蛋白原检测6.34gL、凝血酶原时间116.7秒、凝血酶时间测定11.0秒、D-二聚体测定2485.00μgL，降钙素原11.66ngml，B钠尿肽728.00pgml。生化肾功能：肌酐483.20μmolL、尿素26.81mmolL、钾5.54mmolL、钠141.4mmolL、氯112.8mmolL、钙1.51mmolL，血气分析示：pH7.21，PCO
2
38mmHg，PO
2
52mmHg，HCO
3
-
8.0mmolL；乳酸2.5mmolL，氧合指数：160。CT诊断急性重症胰腺炎。
【临床问题】
1.患者目前有无行肾脏替代治疗指征？
2.患者行肾脏替代治疗采用何种治疗模式及治疗剂量？
【治疗经过】
转入后给予无创呼吸机辅助通气，安置鼻空肠管，纠正凝血功能紊乱、抑酸、抑酶、抗炎、营养心肌等对症治疗。患者目前急性重症胰腺炎合并ARDS、代谢性酸中毒，有行肾脏替代治疗指征。立即进行股静脉置管及床旁静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，前稀释模式，置换液流量为3000mlh，血流量250mlmin，采用无肝素抗凝，实际治疗时间为18小时。治疗第二天复查肾功能肌酐286.52μmolL、尿素18.67mmolL。根据处方剂量（简化K=QF）计算KtV=3Lh×18h76×0.6L=54L45.6L=1.18。根据实际检测尿素计算公式计算KtV=-In（CpostCpre-0.008t）+（4-3.5×CpostCpre）×ΔBWBW，KtV值仅0.59左右，与治疗处方剂量不相符，询问护士后得知因为股静脉置管欠通畅，反复调整位置后无改善，将动静脉端反接。考虑为再循环量过大导致溶质清除率下降所致。遂更换股静脉置管继续治疗，治疗第三天复查肾功能肌酐196.51μmolL、尿素10.65mmolL。
【经验总结】
患者通过股静脉置管通路行CRRT治疗，一般血流量较小（
小结
当治疗效果与处方剂量不相符时，除了患者疾病严重程度、蛋白质分解率、体重、水负荷情况以外，不要忽视血管通路状况对治疗效果的影响。
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时间2015年（5月20日）地点美国（纽约，布鲁克林区）人物唐吉（中美混血，父中母美，十三岁全家移民美国，属美裔华人）人物丧尸（由人类感染病毒所变）本书没有异能，没有飞天遁地，没有力大无穷，这是一本写实类的丧尸小说。高中舞会皇后红灯区应召女郎刻薄的公司高管黑帮枪手瘾君子等等，这些人都将粉墨登场。希望写的会激情热血，当然少不了前期的个人英雄主义以及后期的团队合作。首先，不喜误入吧，如果想看超能力之类的，一个人一挥手横扫一大片丧尸之类的，那就不要点开了，保证没有。其实本书可以当作一本黑暗都市小说来看，人性，有时比丧尸更可怕！PS本书之所以将地点定位在美国，是因为本朝有些东西不能写，会和谐，写实类的必不可少要涉及到那些，所以我还是去黑美帝吧！...
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