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四重大危机事件心理危机干预的基本工作程序（第2页）

（4）使用简易评估工具，对需要干预的对象进行筛查，确定重点人群。

（5）根据评估结果，对心理应激反应较重的人员及时进行初步心理干预。

（6）对筛选出有急性心理应激反应的人员进行治疗及随访。

（7）有条件的地方，要对危机事件处理工作的组织者、社区干部、救援人员采取集体讲座、个体辅导、集体心理干预等措施，教会他们简单的沟通技巧、自身心理保健方法等。

（8）及时总结当天工作。每天晚上召开碰头会，对工作方案进行调整，计划次日的工作，同时进行团队内的相互支持，最好有督导。

（9）将干预结果及时向当地危机事件处理指挥部负责人进行汇报，提出对重点人群的干预指导性意见，特别是对重点人群开展救援工作时的注意事项。

（10）心理救援医疗队在工作结束后，要及时总结并汇报给有关部门，全队接受一次督导。

五、常用的危机干预方法

危机干预的实施，多数研究认为能够积极有效的预防和减轻精神创伤事件可能导致的精神损害以及疾病如创伤后应激障碍、急性应激障碍的发生。然而，也有研究认为，不当的使用危机干预有可能增加或加重创伤后精神疾病的发生发展。目前，创伤后早期干预最受关注和使用比较多的方法有：心理急救（psychologicalfirstaid，PFA）、心理疏泄（如紧急事件应激晤谈（criticalincidentstressdebriefing，CISD）、认知-行为治疗，特别是聚焦创伤的认知行为治疗（trauma-focusedcognitivebehavioraltherapy，TF-CBT）、眼动脱敏与再加工（eyemovementdesensitizationandreprocessing，EMDR）、药物治疗等。

1.心理急救（PFA）

PFA指对遭受创伤需要干预的人提供人道性质的支持，是一种创伤后即刻干预的方法，目的是评估和缓解创伤后即刻压力、稳定心理和行为功能、易化心理和行为适应力、根据需要提供进一步医疗服务。PFA包含8个核心要素：接触幸存者并承诺协助；保证幸存者的安全与舒适；如有需要，协助幸存者稳定情绪；收集并整理相关信息；提供实用的援助；协助幸存者与家人、朋友或其他社会支持系统建立联系；促进幸存者有效应对危机，减少适应不良；协助幸存者与协同服务机构建立联系，以便目前或将来所需时使用。目前，PFA被广泛应用于公共卫生、精神卫生、医疗及应急响应体系中，且被国际人道主义组织如世界卫生组织、国际红十字会等推荐使用。

2.紧急事件应激晤谈（CISD）

CISD是一种包括心理疏泄的结构式回顾方法，常以小组方式进行来讨论对灾难的应激体验，目的是减轻精神创伤事件的影响，帮助个体在经历事件后能尽早恢复日常功能。CISD作为紧急事件应激管理7个核心要素之一，目前应用很广泛，它包含7个阶段。①介绍阶段：晤谈小组干预师介绍自己，并解释晤谈的目的及过程。②事实阶段：让小组参加者逐一描述其在事件中的位置和角色。③思考阶段：逐一探讨每个人在事件中的第一感受。④反应阶段：讨论个体的情绪反应和感受。⑤症状阶段：讨论和识别在事件过程中及事件后的认知、躯体、行为以及情绪的症状。⑥教育阶段：晤谈小组干预师使用认知方法的标准化过程，告知参加者他们的悲痛反应是正常的，并提供方法来处理他们的反应；以及预期将来的反应。⑦再进入阶段：鼓励提问，澄清观点，总结晤谈过程。CISD通常在事件发生后48小时～10天内进行，持续3～4小时；也有专家建议，重大灾难发生后可以在3～4周后进行。CISD最初用于灾难救援人员，如消防员、警察等，而非灾难幸存者或其亲属。但此后逐渐被广泛应用于各类经历精神创伤事件的人群。

CISD作为危机干预急性期的干预方式，在实际的危机干预工作中易于操作，使用度高，但是循证学依据对其中的心理疏泄的早期干预多为负面评价。美国退伍军人事务部和国防部（VADOD）于2010年修订出版的创伤后应激管理的临床实践指南也不提倡早期使用心理疏泄进行干预，而是建议遵循创伤的自然恢复过程。因此，CISD的应用可能还需要更多的循证医学依据来支持。

3.聚焦创伤的认知行为治疗（TF-CBT）

VADOD的PTSD临床实践指南指出：如果幸存者出现临床上明显的痛苦，或是社会、执业或其他领域的功能损害持续或加重超过2天，或符合ASD诊断，则强力推荐包含4～5个阶段的简易TF-CBT进行干预。认为相对于简单的教育和心理支持，在创伤后2周进行TF-CBT更能有效预防PTSD的发生和减少抑郁症状。

简易TF-CBT包括心理教育：干预师向受访者介绍创伤反应的知识，强调受访者对创伤经历所表现出的悲伤、麻木、愤怒、自责等情绪反应是正常的，给予受访者希望；放松训练，包括呼吸再训练、渐进式肌肉放松训练等，目的是缓解受访者的生理高警觉状态；焦虑管理：受访者通过自我对话练习来进行焦虑情境的管理，减少与应激有关的高唤醒症状；想象暴露：受访者在安全的环境下，反复回忆并描述创伤事件，并将自己所有的想法、感受报告给干预者，直至主观困扰下降；现场暴露：干预者按照受访者恐惧与害怕程度，逐级对受访者进行非威胁性的真实情境暴露，目的是增强受访者对主观体验的掌控感，减少回避行为；认知重建：识别并修正受访者的不良认知。TF-CBT作为危机干预急性期的重要干预手段，在美国，澳大利亚等国相关指南里都有明确提及，临床上也有明确的循证医学依据支持。

4.眼动脱敏与再加工（EMDR）

EMDR是以暴露为基础的一种治疗技术，由FrancineShapiro于1991年正式提出。它通过建立更具适应性的应对机制来减少痛苦记忆的长期影响。它包括8个阶段：采集病史阶段；准备阶段；评估阶段；脱敏阶段；植入阶段；身体扫描阶段；结束阶段；再评估阶段。虽然有Meta分析指出EMDR对PTSD的治疗似乎并不比其他暴露治疗更有效，然而，不但美国精神病学协会2004年在创伤后应激障碍实践指南中推荐EMDR能有效治疗急慢性PTSD症状，而且多数研究都证明了EMDR的有效性和安全性。

5.药物治疗

除了以上的心理危机干预方法，VADOD的创伤后应激障碍临床实践指南指出，对于精神创伤后急性症状如失眠或警觉度升高，还可以予以简易的药物治疗和自我镇静方法，这些方法比危机干预方法更为简便且可操作性强。

有研究报道，精神创伤事件后早期单次高剂量氢化可的松干预可以明显改善急性应激或随后的PTSD的核心症状。E.M.Sijbrandij等使用系统回顾方法，检测药物治疗（如β受体阻滞剂，氢化可的松，选择性5-HT再摄取抑制剂）预防PTSD和ASD的有效性，在纳入符合标准的文献15篇，1765名受试者在精神创伤事件或负性事件发生后1个月内对干预组进行药物治疗的研究报告中，发现与安慰剂组及未干预组相比，干预组药物治疗能有效预防PTSD。氢化可的松对减少PTSD风险有很大作用。常用的药物治疗通常是针对改变肾上腺素功能的，亦有研究认为通过减少创伤暴露后即刻产生的去甲肾上腺素，也可以减少创伤记忆的巩固，从而可能预防PTSD的发生。如有报道创伤暴露6小时后使用β受体阻滞剂（普萘洛尔）可能有效预防PTSD的发生。不过，也有作者通过Meta分析发现药物治疗不能替代CBT，因为后者的有效性更为持久；并提出应避免在症状出现4周内予以药物治疗，除非个体已经痛苦到单独的心理治疗无法管理。

总之，对于精神创伤急性期危机干预的方法，指南及循证医学对TF-CBT均持肯定意见且最为推崇。虽然心理急救没有充足的循证医学做依据，CISD的疗效评价多不一致，但心理急救及CISD目前国内使用较多，且临床评价也比较正性，值得继续研究。EMDR的询证研究证据也比较好，也成熟使用于创伤后应激障碍和焦虑症患者，但作为危机干预方法，国内使用经验尚不足，值得更为广泛开展临床研究。在我国，未来需加强循证医学的基础研究特别是建立有我国文化特色的本土化方法，提高我国精神创伤事件危机干预的水平。

（谭庆荣张丽王化宁李凌江）

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