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第二节 检查方法及诊断（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第二节

检查方法及诊断

PAVMs常误诊为肺结核、肿瘤或发绀型复杂先天性心脏病，临床表现及实验室检查无特异性。确诊主要依靠影像学检查，包括胸部X线平片、超声心动图、计算机断层扫描及血管成像（CTCTA）、磁共振扫描和数字减影血管造影（DSA）。

一、胸部X线平片

简便易行，经济实惠且无创，文献报道其敏感性和特异性均为70%左右，尤其对瘤囊型诊断的准确率更高（图27-2）。典型瘤囊型PAVMs在X线胸片上主要表现为孤立或多发的类圆形密度均匀高密度影，边缘清晰或浅分叶有时可以看到扩张增粗的供血动脉及回流静脉，常需与肺囊肿、肺肿瘤、肺动脉瘤、转移瘤等多种病变鉴别。而弥漫型PAVMs缺乏特异性X线表现，常表现为一侧或双侧肺野内弥漫性小结节或网格样粗细不均的血管纹理，类似肺间质纤维化，多见于中下肺野，需结合患者发绀、杵状指和呼吸困难等临床表现做出判断。

图27-2动静脉畸形X线正位胸片

箭头示动静脉畸形（瘤囊型）

二、超声心动图

非创伤性的检查方法可以评估肺循环状态及心功能，但无法显示PAVMs病变本身。临床上最常应用的是超声心动图加声学造影，即从外周静脉注射震荡过的生理盐水，如在左房侧提前看到气泡影（3~5个心动周期），可考虑存在“心外型”右向左分流或怀疑PAVMs存在。研究表明，心脏超声声学造影诊断PAVMs的敏感度为92%。此外，彩色超声多普勒在评价PAVMs栓塞治疗的效果方面非常有效，经食管超声在PAVMs的定位方面有一定的作用。超声心动图检查的缺点是不能准确判定PAVMs的部位和范围，也不能对PAVMs分流量进行定量。

三、肺灌注核素灌注扫描

肺灌注核素灌注扫描对PAVMs诊断的敏感性很高，该检查能确定病变的部位和范围，能对PAVMs分流量进行定量。一般应用

99m

Tc-白蛋白（微粒直径7~25μm）从外周静脉注射，正常情况下该微粒不能通过毛细血管。当肺动静脉瘘存在时，该微粒可经PAVMs到达左心系统并随血流到达脑、肾等器官，通过肺和肾脏的核素扫描，可测定分流分数。但该方法假阳性率较高，同样不能提供有关PAVMs解剖细节方面的信息，不能区分肺内和心内的分流，因此不作为常规的检查方法。

四、磁共振检查

磁共振检查是近年兴起的一种新的无创性影像学技术。研究报道，PAVMs患者的增强MRI敏感度和特异度高达78%和100%。相位对比电影序列是磁共振技术中诊断PAVMs最准确的方法，3D重建抑制背景信号后，可以清晰显示1cm以上的病灶，其供血动脉与引流静脉显示较为清晰，可明确病变部位、形态以及累及的范围。然而，对肺小血管结构的显示不满意，特别是对较小的病灶（

五、CTA

研究表明多排螺旋CT对PAVMs的准确性诊断高达95%。其扫描速度快，薄层重建及CTA三维重建图像是其优势。多角度MPR图像可以更清晰显示病灶与肺部血管相延续，显示PAVMs供血血管和引流血管，明确显示肺动静脉瘘瘤囊的大小、形态、部位、分布，能准确测量供血动脉、引流静脉以及与瘤囊相通瘘口的大小；VR重建多角度和多方向的旋转观察，能十分清晰地显示病灶与血管关系的细节，而且可明确供血动脉的来源（图27-3~图27-5）。对于复杂PAVMs，CT也可精确判断供血及引流血管的数量，显示病变解剖结构及与周围组织器官关系。CT成像技术不仅应用于PAVMs的诊断及临床治疗，还可应用于患者的术后随访。

图27-3CTPAVR重建

CTPAVR重建清晰显示肺动静脉瘘的供血血管与引流血管走行、瘤囊大小及累及范围

图27-4MIP重建

显示病灶血管的开口、走行及瘤囊内部形态

图27-5血管探针技术

血管探针技术可以在一个平面上整体观察PAVMs的结构及范围

六、数字减影肺动脉造影

肺动脉造影是大多数学者公认的诊断PAVMs的金标准，并可同时获得血流动力学资料，分为非选择性和选择性（图27-6、图27-7）。DSA肺造影可以显示为囊状PAVMs的血流过程，可以显示对比剂经肺动脉、供血血管至瘤囊，再经引流血管返回左心房，左心房提前显影。而弥漫型肺小动静脉瘘表现为多发葡萄串样小的血池充盈，病变部位肺静脉提前显影。数字减影肺动脉造影是一种有创性的检查方法，虽然选择性肺动脉造影诊断PAVMs的敏感性可达100%，但主要还是用于PAVMs介入治疗。

图27-6非选择性肺动脉DSA造影

图27-7选择性肺动脉DSA造影

（黄小勇李铁铮）

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