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第四节 介入过程（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第四节

介入过程

一、常规手术步骤

麻醉方式可选择局部麻醉、全身麻醉或硬膜外麻醉，常用局部麻醉。因术中需要应用肝素，为预防硬膜外血肿，硬膜外麻醉目前已不常用。

消毒后，穿刺左上肢动脉（桡动脉或肱动脉），送入5F金标猪尾导管至升主动脉，用于覆膜支架释放前、后造影，测量主动脉弓直径，并作为左锁骨下动脉开口的标记。

根据患者情况及血管条件，穿刺或游离一侧股总动脉（常为右侧），送入5F刻度猪尾导管，分别进行主动脉造影。第1次造影，将猪尾导管头端置于第1腰椎水平，行正位腹主动脉造影（包括腹主动脉及双髂动脉、双股动脉）；第2次造影将猪尾导管置于主动脉弓降部，行正位胸降主动脉造影；第3次造影将猪尾导管置于升主动脉，行左前斜位主动脉造影，通常为45°，包括主动脉弓分支，使升主动脉、主动脉弓及胸降主动脉完全展开，亦可将主动脉弓分支展开，充分显影。通过上述3次造影，可以评价全程主动脉的形态、病变特点、主动脉分支血管情况及入路条件，并与术前CTA或MRA的检查结果进行比对。

精确测量近、远端瘤颈的直径以及瘤体长度，根据测量结果选择合适的覆膜支架。

将猪尾导管换为加硬导丝，切开或穿刺股动脉，沿导丝送入覆膜支架的输送系统至胸主动脉的病变部位。

控制血压水平在100mmHg左右，在透视下精确定位后释放覆膜支架。

重复主动脉造影，观察支架形态、附壁情况及有无内漏发生，必要时可用球囊扩覆膜支架的近、远端或套接覆膜支架。

撤除导管及输送系统，缝合股动脉及皮肤切口。全部操作在肝素化（100Ukg）下进行。

二、操作技巧及注意事项

（一）导入途径的选择

经股动脉途径引入导管的方式有两种。一是按常规穿刺股总动脉，预置血管缝合器，沿导丝序贯扩大皮下隧道及股动脉穿刺口，最后送入支架导入鞘，术毕撤出导管鞘并使用缝合器缝合股动脉穿刺口；二是切开皮肤及皮下组织，暴露股总动脉后，在直观下进行穿刺并送入导管，切开股总动脉（多用横切口），送入输送鞘，术毕后撤出鞘管，缝合股动脉。

（二）造影的选择

对于胸降主动脉中部的真性动脉瘤，行动脉造影时并不严格要求射线投照角度，而对于该部位的假性动脉瘤，则最好以切线位进行造影，可使病变的显示更加清晰。对于降主动脉近端的病变，则要求以C形臂X线机行左前斜位造影。左前斜位的角度，以在CTA横截面上依据主动脉弓部的长轴与胸廓横轴之间的夹角角度而确定（图37-6），一般在30°~60°，这样才能够使得主动脉弓完全伸展，最大程度地显示无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉和近端锚定区。

图37-6左前斜位主动脉造影角度的确定

A.主动脉弓部水平（箭头示弓部长轴与胸廓横轴夹角角度）；B.主动脉弓上水平（箭头示无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉轴线与胸廓横轴夹角角度）

（三）覆膜支架的选择

置入覆膜支架的直径、支架放大率（oversize）为近、远端锚定区直径的20%左右，过小易导致内漏及覆膜支架移位，过大则导致内膜受损、新破口形成及覆膜支架贴壁不良而内漏。此外，在应用支架套接技术时，位于套接部内侧的支架直径，也应比外侧支架直径大20%左右。

（四）覆膜支架的定位

经左上肢动脉置入导管可作为左锁骨下动脉开口的标志，同时可用于覆膜支架释放前造影，便于精确定位。

（五）覆膜支架的释放

覆膜支架的释放应尽量顺畅，中途少停顿，避免在血流的冲击下向远侧移位。有些覆膜支架头端有后释放装置，在释放过程中可以对覆膜支架的位置进行少许调整。

（六）覆膜支架释放前的血压

覆膜支架释放前应一过性降低血压，以避免释放时覆膜支架在血流冲击下移位，一般将收缩压降低至110mmHg，但如果血压下降程度过低（如低至60mmHg），可能会导致脑血管并发症的发生，要引起注意。

（七）覆膜支架贴壁不良、未完全展开

如覆膜支架贴壁不良、未完全展开，可使用球囊扩张，要避免扩张覆膜支架近端的裸支架部分及过度扩张，以免损伤内膜。

（八）建立左肱动脉至股动脉的“轨道法”

一些病例因腹主动脉远段、髂-股动脉狭窄或迂曲严重，不适合经股动脉送入导管时，可自左上肢动脉送入长导丝，建立左肱动脉-降主动脉-腹主动脉-髂动脉-股动脉的轨道，从而确保覆膜支架顺利送入。

（九）瘤体较长、病变范围较广的病例

对于某些瘤体较长、病变范围较广的病例，可能需要应用支架套接技术，即使用多枚覆膜支架（一般为2枚）套接在一起。该技术可通过两种方法实现，一种是先置入近端支架，然后在其远端套接第二枚覆膜支架，即所谓顺行套接法；另一种方法是先在病变远端释放远端覆膜支架，然后再释放近端支架，近端覆膜支架的尾端位于远端覆膜支架内，即所谓逆行套接法（图37-7）。第一种方法的优点是操作相对简单，近端支架的锚定区容易定位，两支架的套接部分也较易控制。缺点则是由于远端支架的头端位于近端支架尾端的内侧，两者重叠部分的缝隙迎着血流，血流容易进入两者的缝隙内（图37-8A），在血流的冲击下可能导致两支架贴合不严而产生Ⅲ型内漏。第二种方法的优点是，由于近端支架的尾端位于远端支架头端的内侧（图37-8B），血流不易进入两支架重叠部分的缝隙内，且在血压的作用下可使得两支架重叠部分贴合的更加紧密，因此，Ⅲ型内漏的发生率相对较低，其缺点就是需要预先计算好套接长度，术中精确定位远端覆膜支架，操作稍复杂。

图37-7逆行套接法

A.胸主动脉CTA图像（降主动脉瘤）；B.支架术后主动脉CTA图像

图37-8两种支架套接技术的优缺点示意图

A.顺行套接法优缺点示意图；B.逆行套接法优缺点示意图

（十）左锁骨下动脉

有些病例，瘤体离左锁骨下动脉开口较近，为获得足够的锚定区，需要将左锁骨下动脉开口封闭。笔者认为，除非是急诊、抢救性手术，尽量不要将左锁骨下动脉开口完全封闭，以减少左椎动脉缺血。可以采用“烟囱”技术或复合技术。

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