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第一节 病因及流行病学（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第一节

病因及流行病学

正常人体内的血液持续保持液化和流动状态，血液中的凝血系统和纤溶系统处于平衡状态。如果病理状态下因某些因素导致其失去平衡，就有可能促使血液在血管内发生凝固，尤其是静脉系统。早在1856年，Virchow提出了3个与静脉血栓形成有关的基本因素——静脉淤滞、血管内膜损伤和血液高凝状态，至今仍是公认的三要素。

一、血管壁损伤

静脉直接损伤无疑是引起损伤部位邻近静脉血栓形成的重要原因，但不能充分解释创伤患者健侧静脉血栓形成或未直接损伤处静脉血栓形成；单纯机械性损伤并不能如愿构建成实验动物DVT模型。因此，除静脉直接损伤外，在血管壁损伤中内膜损伤及其引起的内环境改变，在DVT形成过程中更为重要。

内膜损伤可继发于局部因素，包括血管的机械性损伤、感染或化学性损伤等，也可以通过血管活性物质（5-羟色胺、组胺和缓激肽）引起。内膜损伤后释放出凝血因子Ⅲ、组织凝血活素，启动外源性凝血途径。由于外源性凝血途径参与的因子少，步骤简单，故反应迅速。外源性的凝血途径启动后，凝血酶被激活，凝血酶引起血管收缩和细胞损伤，甚至引起未受损血管的内弹力板断裂，继而引起血小板和纤维蛋白沉积并网罗各种血细胞而形成凝血块，即血栓形成。

二、血液淤滞

在大多数DVT的病例中，血栓形成的发展是多种因素促成的，但血液淤滞几乎总是牵涉其中。因此，血液淤滞在深静脉静脉血栓形成上起着关键性作用。

由于血液淤滞造成组织缺氧，淤滞的血小板促进凝血酶的产生和释放。积累的凝血酶损伤血管壁内膜，导致5-羟色胺和组胺的释放。其结果是基底膜暴露、内弹力板断裂，导致血小板沉着及凝血因子的活化，进而血栓形成。Wheeler报道，因长时间的乘车或飞机旅行，出现所谓经济舱综合征（travellingdeepvenousthrombosis，TDVT），或者因其他原因而长时间静坐后，都能使下肢深静脉血流缓慢，引起静脉血栓形成。

手术过程中的长时间仰卧、长期肢体制动或偏瘫引起髂窝部的静脉血淤滞一直被认为是形成DVT的因素。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可引起静脉淤滞。血栓即可在静脉瓣膜尖部和肌内静脉窦内形成，如果再伴随其他引起血栓形成的因素（内膜损伤或高凝状态）血栓就会发展。

另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。据张源亮等报道，通过尸体解剖发现左髂总静脉内有粘连结构，出现率为52.5%。张为龙等报道，此种情况出现率为27.5%。武景望等在尸体解剖中观察到左髂总静脉内有粘连者高达55.6%。粘连结构有三角形、长方形或索条状等。为临床上DVT好发于左下肢的现象提供了解剖依据。笔者近年来手术治疗的21例下肢DVT的病例中，18（85.7%）例均有左髂总静脉狭窄或闭塞存在（图25-1），这也是下肢DVT好发于左侧的主要原因。

图25-1左髂总静脉狭窄或闭塞

三、血液高凝状态

由于血液成分的改变而处于高凝状态，是促使静脉血栓形成的基本因素之一。外伤或术后病人被某些因素诱导出现血液高凝状态，而这些因素很难被查出，并且很难用实验方法检测。它可以增加循环组织的促凝血酶原激酶，激活前凝血质，降低纤溶活性；在低灌注状态期间通过肝脏清除激活的凝血因子能力的降低，继发于儿茶酚胺释放的血小板聚集率增高，都可引致高凝状态。

与手术和外伤无关的遗传或获得性的高凝状态都有DVT的危险。先天性高凝血疾病包括抗凝血酶Ⅲ缺乏（最常见）、蛋白C和蛋白S缺乏、纤维溶解障碍、高胱氨酸尿症、狼疮性抗凝因子Ⅻ缺乏等。有DVT家族史、不常见部位的血栓形成的患者、或青少年血栓形成，应高度怀疑先天性高凝状态。很多疾病都可使病人发展成获得性高凝状态，如恶性肿瘤、妊娠、服用雌激素、播散性血管内凝血、肝素诱导的血小板减少症、骨髓及外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及肾病综合征等。血液在高凝状态下容易导致DVT。

四、DVT的危险因素

DVT的发病率是不同的，与手术类型及病人易患DVT的临床危险因素的存在有密切关系。Hull等将病人的DVT易感因素分为低、中、高三种。

低危组的病人包括年龄小于40岁、在全麻下的腹部或胸部手术时间在30分钟之内。这些病人发展小腿DVT的机会小于10%，其上部静脉DVT的机会小于1%，致命性肺动脉栓塞的机会小于0.1%。

中危组的病人年龄大于40岁，在全麻下手术超过30分钟，包含以下一种及以上因素：恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭。在没有预防措施的中危险组病人中患小腿DVT的机会为10%~40%，下肢近心侧DVT的机会为2%~10%，致命性肺动脉栓塞的机会为0.1%~0.7%。

高危组的病人既往有DVT或肺动脉栓塞病史或有严重外伤史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术、下肢（特别是髋关节）大手术者都属高危组。如果没有预防措施，这些病人患小腿DVT的机会为40%~80%，下肢近侧DVT的机会为10%~20%，致命性肺动脉栓塞的机会为1%~5%。Massachusells医科大学血管实验室的工作人员最近回顾了1464例病人，这些病人经过阻抗描记仪来评价DVT的可能性。结果表明，在无明显高危因素而临床上怀疑DVT的病人中只有11%的诊断是肯定的。诊断准确性随着危险因素的增加而升高，当有3个高危因素存在时，增加到50%。因此，应通过询问病史以提供DVT的高危因素，对DVT的诊断大有帮助。

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