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第五节 影像学诊断（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第五节

影像学诊断

由于静脉血栓在体内形成是隐匿的，初期血栓的形成在不影响血液流变学的情况下，患者多无临床症状；一旦症状出现时，血栓形成已有一个较长的潜在病程，导致早期诊断困难，相关并发症的发生率大大增加。因此，对于DVT的诊断不能仅凭临床症状，还需依靠相关辅助检查。

一、症状与体征

有些疾病可出现与下肢DVT类似的症状和体征，应仔细采取病史以除外其他疾病：

（一）腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤

这种损伤后的症状和体征与周围型下肢DVT类似。与下肢外伤有关，病人多在外伤或剧烈活动后发病。如果忽略外伤或剧烈活动史，常误诊为下肢DVT。

（二）原发性慢性静脉功能不全（CVI）

原发性慢性静脉功能不全与DVT慢性期的症状和体征类似。患病肢体多出现酸胀沉重感、乏力、疼痛；发生DVT，常伴有严重静脉性跛行，胀痛加重。单纯运用传统的临床检查方法，如屈氏试验（Trendelenburg）和潘氏试验（Perthes），只能了解静脉功能，无法查明原因，需行影像学检查进行鉴别诊断。

（三）全身性疾病

下肢水肿可能由不同系统的疾病引起，包括充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、液体过多、贫血、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤等。这些疾病引起的下肢水肿通常是双侧、对称性的，水肿多发生在皮下疏松组织内，因此，肌张力不高，也无浅静脉怒张及皮肤颜色改变。

二、辅助检查

（一）实验室检查

血浆D-二聚体：D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅷ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体的检测方法有很多，主要包括酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫渗滤法和胶乳凝集法。通常诊断急性DVT，D-二聚体>500μgL（酶联免疫吸附法）有重要参考价值，而D-二聚体

（二）超声

超声扫描可纵向和横向观察静脉，用探头压迫静脉影像可发生变化，正常静脉压迫后可消失，含血栓的静脉不能被压迫并可见其密度升高。

1.Doppler超声

Doppler超声是一种无创性检查，便于临床使用和推广，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，有经验的超声医师对下肢DVT的诊断正确率可达95%（图25-5），但不能完全代替静脉造影。

图25-5超声提示DVT

2.Duplex扫描

B型超声与Doppler超声结合检查称Duplex扫描。此项检查对股部静脉的DVT是非常有用的，但对小腿和髂总静脉敏感性差。新近发展的彩色血流Doppler扫描可提高Duplex扫描膝下静脉的准确性。Duplex有其局限性，如仪器昂贵，检查费时，一个有经验的检查者需要10~60分钟才能获得一个准确的结果。

（三）放射性纤维蛋白原吸收试验

用于检测血栓形成的方法，用于小腿DVT的检测也特别敏感。在任何解剖部位与健侧下肢的相应部位相比，放射性纤维蛋白原吸收增加20%，即可考虑为阳性。该放射性吸收增加必须持续至少24小时。如果监测部位有炎性病灶可出现假阳性结果。诊断正确率约为85%。

（四）阻抗体积描记（impedanceplethysmography，IPG）

IPG是无创性检查，检查时股部绑血压带，正常人当血压带充盈后下肢血容量进行性增加，在血压带排空后血液迅速排空。静脉回流受阻时排空延迟。这种检查操作简单，价格相对便宜，可在床旁进行。对腘静脉以上的DVT诊断正确率可达95%o但若病人右心功能衰竭、盆腔肿瘤和下腔静脉有狭窄或阻塞时，容易出现假阳性，对周围型下肢DVT敏感性差。

（五）螺旋CT静脉成像（CTvenography，CTV）

螺旋CT具有扫描速度快，范围广、Z轴空间分辨率高及强大的计算机后处理能力，CTV已成为下肢DVT的诊断方法之一。其主要征象包括：原始轴位图上血管腔内的充盈缺损，重建图像显示管腔狭窄、中断或变细，侧支静脉扩张、迂曲等。CTV可多角度显示下肢静脉血管病变的部位、范围，并可同时检查腹部、盆腔并寻找阻塞的原因，同时进行三维重建图像（图25-6）；在大静脉的DVT诊断上，CTV的敏感性和特异性均在90%以上。但其缺点是需要使用造影剂、有辐射、可能出现伪影、费用较高、小腿静脉血栓诊断率低等。

图25-6CTV示下腔静脉血栓形成

（六）MRI静脉成像（MRIvenography，MRV）

MRV可以无造影剂而使用相位对比或时间飞跃技术来诊断DVT，对比增强技术使血流缓慢或静脉迂曲部位的准确性增高。它可以双下肢同时显示，并能较清晰显示盆腔和下腔静脉血栓，是诊断下肢DVT的一种可靠的检查方法。MRV能够准确评估近心端大血管，敏感性高达100%，特异性高达98%；但对于远心端小血管的作用有限。

（七）顺行静脉造影（ascendingvenography）

顺行静脉造影仍是诊断DVT的最准确的方法（图25-7），但有时受肠胀气、膀胱充盈及造影剂剂量的影响，髂静脉显影不全或影像模糊。有报道下肢顺行静脉造影可加重下肢DVT，或引起正常静脉血栓形成。多由造影剂浓度过高或操作不当所致。在笔者的早期病例中，也曾有1例下肢静脉曲张的病人行顺行下肢深静脉造影后发生DVT。此后的200余次下肢深静脉顺行或逆行造影中则无1例类似并发症。我们的经验是，造影后常规经静脉穿刺导管注入20~40ml肝素盐水（1000单位肝素100ml盐水），而后输入低分子右旋糖酐500ml，对防止此种并发症有益处。

图25-7静脉血栓形成

A.右髂静脉血栓形成；B.股静脉血栓形成；C.膝下静脉血栓形成

总之，DVT是一种常见的、严重的、可能危及生命的周围血管疾病，充分了解病因及发病机制，及时准确地进行诊断，对于患者的治疗和预后有着极其重要的意义。随着对疾病认识的逐渐提高，诊断技术的飞速发展，临床医生对DVT的检出率大大增加，将使更多的患者受益。随着医学科学技术的逐步发展，DVT的诊治水平将会有更大的提高。

（刘建龙）

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