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第九节 术后再狭窄与闭塞的处理技术（第2页）

为了兼得支架置入阻止动脉壁弹性回缩的短期获益、药物涂层抑制内膜增生和远期免于支架断裂的风险，人们设计了完全生物可降解的药物涂层支架。这种新型支架的主体多使用可于人体内生物降解的、免疫反应较少的有机大分子聚合物（如聚乳酸、多聚糖等）制造。Serruys等报道了生物可吸收依维莫司涂层冠状动脉支架的2年研究结果，发现支架能完全吸收，而且支架置入部位的血管保留有舒缩运动功能，支架置入部位的血管直径平均减少27%，29例患者中仅1例在2年随访期再次发生心肌梗死。但是，目前生物可降解支架应用于下肢动脉成形术后再狭窄的患者仍未见报道，需要进一步研究证实其在下肢特殊的应力环境中的力学、生物学特性。

4.药物涂层支架

药物涂层支架以支架为载体携带药物，可在血管局部释放较大剂量的药物。目前，涂层的药物主要有紫杉醇、西罗莫司等抗增殖类药物。McMillan等回顾性分析240例共283条膝下动脉闭塞所致下肢严重缺血患者采用紫杉醇涂层支架的治疗效果，术后随访2年，血管通畅率为73%，保肢率达86%，生存率达65%。药物涂层支架预防再狭窄病变的近期（1~2年）疗效显著，但远期疗效还需进一步观察。

（四）其他腔内技术

球囊及支架技术以外，新的腔内治疗技术也不断出现，包括：血管内旋磨术（rotationalatherectomy，RA）、激光血管成形术（laservascularangioplasty，LVA）、放射治疗、低温球囊、药物涂层球囊、ePTFE覆膜支架、生物可降解性支架等。目前这些方法在国内外周血管领域尚未广泛开展，用于再狭窄治疗需要得到更多的基础研究及临床证据支持。

1.经皮腔内斑块切除术

内膜增生和斑块形成是血管成形术后再狭窄的最重要病理特征，而普通球囊扩张仅仅是把内膜及斑块挤压成形，血管壁弹性回缩极易造成血管成形术后再狭窄；因此，经皮腔内斑块切除术应运而生。但是该技术的主要风险在于术中出现组织块掉落导致远端动脉栓塞和急性肢体缺血；而且斑块切除后可能导致的组织修复和炎症细胞激活又有可能加快再狭窄的发生。经皮斑块旋切装置种类较多，比较有代表性的为SilverHawk轨道斑块切除系统和Rotarex旋切系统。

2.准分子激光斑块消融术

准分子激光是一种气体脉冲激光，所产生的是波长为193nm的准分子激光，吸收范围窄，激光的能量几乎完全被一定厚度（微米级至毫米级）的组织细胞吸收，超过这个范围的组织不会吸收到激光，因此，可用于生物组织的表层精细切割或消融，而不会有周围组织损伤。准分子激光斑块消融术（ELA）即利用准分子激光的这一特性精细消融再狭窄内膜组织，优点包括组织创伤小、炎症反应不严重等。但其中远期通畅率尚存争议。

3.血管腔内短距离放射治疗

放射治疗可以阻断细胞复制周期、抑制细胞增殖。血管腔内短距离放射治疗（EVBT）已经被应用于下肢动脉的原发病变中。目前国内外针对EVBT应用于再狭窄治疗的研究报道仍处于空白阶段，重要原因是EVBT在治疗原发病变上未显示出良好效果，治疗再狭窄的疗效并不被大多数血管外科医师认同，不建议EVBT应用于下肢动脉血管成形术后再狭窄病变的治疗。

4.开放手术

一般用于再次腔内治疗失败或效果不好患者，移植材料可用人工血管或自体静脉。急性栓塞或急性血栓形成时可以试行探查取栓术，但手术时应该通过造影明确支架位置且动作应轻柔。

5.基因和干细胞治疗

近年来，腔内支架术后再狭窄的基因和干细胞治疗作为一个全新领域受到广泛关注。主要方法有抑制平滑肌增殖和迁移、完善内皮功能、抑制炎症因子的产生、干细胞治疗等。该类方法目前多处于临床前实验阶段。

三、腔内支架术后再狭窄的预防

（一）抗血小板和抗凝治疗

阿司匹林可改善重建血管的远期通畅率，腔内支架术后再狭窄患者应用阿司匹林具有较好的效果，但Smout等研究发现氯吡格雷较阿司匹林能更有效地抑制血小板聚集。另外，西洛他唑能抑制平滑肌细胞增殖及血小板聚集，与阿司匹林同时服用对腔内支架术后再狭窄的预防效果较好。盐酸沙格雷酯可改善下肢缺血患者的行走能力，有助于建立侧支循环。围术期合理抗凝，有助于减少血栓形成，进而减少再狭窄的发生，但长期联合应用口服抗凝药华法林及抗血小板药物对血管成形术后主要并发症的预防效果不优于单独使用抗血小板药物，且出血风险增加，因此，不常规推荐术后使用华法林来预防再狭窄。

（二）危险因素的控制

降压、降脂、降糖、降同型半胱氨酸以及免疫性疾病的治疗是非常重要和基本的预防方法。通过有效控制危险因素可以提高腔内支架术后再狭窄的通畅率。通常血压控制目标为

从腔内支架术后再狭窄的原因和治疗方法可以看出，预防和治疗腔内支架术后再狭窄，有赖于积极治疗、控制原发疾病和危险因素，术后严格的抗血小板药物治疗，更应在术前严格把握腔内治疗适应证，在术中的规范所有操作。

（吴文辉）

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