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三文化对精神卫生服务提供者的影响（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第五节

文化与精神疾病的治疗

一、文化对治疗的影响及其机制

（一）文化影响精神疾病治疗的主要途径

1.文化影响人们对疾病的认识和解释模式，如怎样理解病因、是否歧视精神病患者及歧视程度、疾病症状、问题的严重程度、是否需要治疗、需要何种治疗，以及治疗的结果和预后等，从而进一步影响其应对方式及求医行为。

2.文化影响在某些人群中某些精神疾病（如强迫性节食、暴饮暴食和自杀等）发生的频率，如不能正确认识将会导致诊断和治疗的延误。

3.文化将影响医生和患者之间的相互理解和关系。

4.文化可影响患者对治疗的依从性，特别是当患者和家属的解释模式与医生的解释模式不相同的时候。

5.文化甚至可以导致形成一种基因表达和躯体反应的特殊的环境，从而导致疾病的生物学改变。如研究已经证实，来自不同民族的人群，其对抗抑郁药物的代谢有所不同。

（二）文化对患者求医行为的影响

文化对患者的求医行为有十分重要的影响，它将影响患者对某些疾病的认识和解释模式、需不需要寻求治疗的决定及其求医行为。不同文化中，人们将会根据他们对疾病发生的理解或解释而寻求相应的帮助。例如，如果认为精神疾病与鬼神或超自然力量有关，就可能去寻求“驱鬼”治疗。Tseng（2001）指出对疾病的解释模式随着工业化的发展而不断变化。许多传统社会有超自然或自然模式，而在更“现代化”或工业化的社会，则有生物-心理-社会模式。因此，某些个体随着文化的交流，其对疾病的态度、信念和解释将发生变化。在四川省摩梭人的研究发现，摩梭人信奉喇嘛教，宗教对人们价值观及行为有重要的影响。摩梭人患精神病后，20.7%的患者和家属会首先寻求喇嘛的帮助，而其中抑郁症患者对其抑郁情绪的表达多以躯体化症状为主，同时极少寻求诊治。精神分裂症患者求助于迷信、巫术之类的“治疗”手段者比较多，特别是在农村及精神卫生服务欠发达的地区，而抑郁症和焦虑症患者则多求助于医务人员。

（三）精神疾病病耻感和对精神病的歧视对求医行为及疾病预后的影响

与躯体疾病不同，精神疾病患者和家属因受到不同程度的歧视，通常有严重的病耻感。例如，对精神卫生服务的经济投入在多数国家均较少。人们对精神疾病的理解和接纳程度与精神疾病患者是否愿意寻求帮助或暴露自己的精神疾病问题之间有紧密的联系。与其他情况相比，精神疾病的病耻感更严重，被称为“终极病耻感”。尽管歧视精神疾病、精神疾病患者和家属的行为反应（如拒绝和回避）是一个全世界都存在的普遍现象，但在不同社会文化中，精神疾病的病耻感和被歧视的程度可能存在不同。由于存在严重的病耻感，担心被歧视，患者和家属多不愿与人谈及精神疾病，也不愿寻求精神病的诊断和治疗，害怕被标签而影响生活和工作。这导致许多患者延误诊断和治疗，导致病情加重或较差的疾病预后，影响患者重新回归和融入社会，严重的甚至可导致自杀。

二、文化与精神疾病的不同治疗

（一）不同文化中精神疾病治疗的差异

由于医学模式的不同，不同文化中精神疾病的治疗也有其相应的特点。在西方医学中，除了近几十年发展起来的家庭治疗以外，精神病学和心理学的重点集中在患者个体。患者个体是治疗的主要“问题”，其异常的情绪、行为、自知力及妄想等是治疗者关注的主要方面。大多数诊断和治疗都在特殊的地点进行，如医生的办公室，远离患者的家属和朋友。治疗期间医生和患者单独见面，通常患者与医生之间互守隐私和秘密。如果患者与治疗者来自同一文化背景，他们可能对有关心理障碍的病因、性质和治疗方式有更多共同的看法。在实施精神分析的情况下，患者必须理解治疗者的观念，掌握组成这种观念的概念、符号和词汇。这可以看作是一种形式的“同化”，患者由此获得对自己疾病一种新的解释模式。而患者及其治疗者共有的观念，患者家属或社区其他人常常不能获得，因为他们总是被排除在这种咨询的过程之外。同时，西方医学中精神病的治疗通常整合作用较弱，患者个人与社会之间的联系较差。精神病在患者周围筑起了一道围墙，这使患者、家属与其他群体之间难以产生或重建一些社会联系。因此，有人认为这种缺乏整合功能的治疗可能与西方精神病患者病程较长、预后较差有关。

在欠发达国家，特别是在乡村或小规模社会中，情形就大不一样了。对躯体或心理疾病，其治疗都被认为是一个社会事件，密切地关系到患者的家庭、朋友和社区。在许多情况下，生病被看作是社会结构中冲突与紧张的表现。Kleinman将那些试图修复社会裂痕和受到威胁的价值观念，以及调解社会紧张的治疗方法叫作“文化治疗”。治疗可以在许多不同水平上进行，不仅患者要恢复健康，所在的社会或社区也须恢复因个体疾病所导致的不平衡。因此，治疗的目的就是要解决引起的疾病和冲突、恢复社区的联系，将患者再度整合到正常的社会之中去。精神疾病给人们提出了各种相互之间应尽的义务（如家庭、朋友及邻里应看望患者和支付费用），这就起到了整合的作用，加强了小组内部和小组之间的联系。在这种社会中，每个成员对病痛多有相似的理解和观念。

（二）文化与心理治疗

心理治疗应考虑患者的种族、民族和文化的因素。在不同文化中，治疗者和患者之间的相互作用也有所不同。例如，在某些文化中，与其他人一起谈论家庭的问题可能被视为对患者的诅咒，而在另外的文化中，让其他人知道家庭的问题不仅是可以接受的，而且是被赞赏的。社会交往活动，如约会或准备约会在某些文化中可能是一个问题而被限制。

当患者和治疗者来自两个不同的文化，不管一个属于主流文化还是两个均属于少数民族文化，这均会影响双方的相互理解。虽然在心理咨询治疗中要考虑文化和民族的因素，但是不同民族社会文化和政治观点的差异常常会被治疗者所忽视。心理治疗是基于不同的理论，但是主流的心理治疗的方法仍是采用西方的脑、疾病、情绪和治疗的模式，该模式会让治疗者有优越感，而这可能导致与患者之间的隔阂。同时，这也反映一种力量的不平衡，治疗者一方的力量过大，交流和解释的方式将会受到这种不平衡力量的影响。在实施家庭治疗时，如家庭来自不同的文化，则治疗的关系将有所不同。治疗者和患者的年龄、经历、训练、性别和文化背景均对治疗联盟有影响。某些自我为中心的治疗方式对某些患者而言是不能接受的，而需要根据患者的特点做出适当的修改，甚至每个治疗的特殊技巧也可能需要适当修订。

心理治疗者和患者属同一种族将有利于治疗的开展，而治疗者和患者有相同的观念就更为重要。少数民族的患者一般较难获得心理治疗，而如果心理治疗者和患者的种族不相同，这会进一步降低患者获得心理治疗的可能性。有效的治疗，不论是西方的心理治疗还是传统的治疗方式，均须基于良好的患者和治疗者之间的关系。当治疗者和患者来自于不同文化的时候，理解、聆听和交流就十分重要，同时还需重视治疗者和患者之间的关系及治疗的过程。

（三）文化与药物治疗

个体对药物的反应主要是取决于环境和遗传因素或两者之间的相互作用的结果，而个体的种族和文化背景的影响十分明显。例如，不同种族之间存在显著的药物反应的差异。个体的饮食习惯会影响药物代谢动力学。当个体移民后，饮食习惯也会随着逐渐融入移民社会而改变，从而导致对不同药物的代谢率也会发生改变。

其他可能的非生物学因素，例如对药物的预期效应（包括安慰剂效应、医生的观点、既往经验、宗教禁忌等）显著影响药物治疗的成败。在某些文化中，传统医学的使用十分普遍。例如，在印度的Ayurvedic系统和中国的传统医学（中医），均在两个国家广泛应用。患者可能相信这些来自自然的药物是无毒、无不良反应、安全而无害的。所以这些传统药物十分普遍应用于不太严重和慢性的精神疾病，如失眠、焦虑、神经衰弱等。在印度，传统治疗者用Rauwdfia作为抗精神病的草药来治疗精神病已有两千多年的历史。

任何治疗均需考虑文化的接受性。社会文化因素影响个体对药物治疗的态度。医患关系也将影响任何治疗，包括药物治疗的效果。对于临床医生而言，理解患者及其照管者的文化观念、原则及禁忌将有助于促进医患关系、治疗联盟及相应的治疗。疾病解释模式也能够影响患者和医生之间的相互关系，而社会及社区对精神疾病的歧视、个体的病耻感、其他人及家人的态度、个人的喜好等均会影响患者对药物治疗的态度。如果临床医生关注这些方面，将有助于增进医患关系、提高治疗的依从性、促进治疗效果，从而有利于患者的治疗和康复。

（四）文化与传统及民间疗病术

传统疗病术（traditionalhealing）根植于不同文化中，对不同文化中治疗精神病的传统治疗方法的研究有待加强。研究表明，在对人性的理解及让精神病患者重新回归其社会关系网方面，传统治疗者与西方心理治疗者之间有许多共同之处。一些西方人也对中国的传统医学颇感兴趣，在欧美许多城市中可以见到中草药治疗和针灸治疗。

在某些社会中，精神病常由民间治疗者（healer）治疗，如中国台湾地区的“先生”、纳达布人的“奇布基”（chimbuki）、拉丁美洲的“库伦多罗”（curandero）、祖鲁人中的巫师、以及萨满教的巫医等。

关于民间治疗精神疾病的效果，目前尚很少有结论性的研究。Finkler在墨西哥农村中对神灵论寺庙中的治疗所做的研究发现，民间治疗对精神病是无效的。但是对神经症性障碍、心身障碍和躯体性综合征则有如同心理治疗一样的效果。它使患者抛弃其患者角色，去除“生了病”的感觉，使其行为回到正常。Kleinman在对中国台湾“先生”治疗结果的研究中，发现民间治疗对许多神经症和躯体化疾病有效。其价值不在于治疗“疾病”（disease），而是在于治疗“患病”（illness）。总之，民间治疗将疾病的发生置于更广阔的文化背景之中，即用熟识的概念解释疾病、动员社会支持、重申社团价值观和内聚力，因此减少了患者及其家庭成员的焦虑。这方面的研究有待加强。

三、文化对精神卫生服务提供者的影响

不同文化中精神卫生服务的提供者有不同。一般而言，精神卫生服务提供者主要包括精神卫生专业服务人员和传统（民间）疗病者。所有服务人员的实践均受到其特定文化及观念的影响。精神卫生专业服务人员与传统治疗者之间的主要差别：①西方医学多认为病因在患者体内，所以治疗多指向患者。精神科医生的目标集中在治疗患者。传统医学多认为患者存在于社会关系网中，或者存在于患者与神灵、超自然的关系之中。疾病是由紊乱的相互关系引起，治疗则直接指向导致患者紊乱的关系网，力图使其恢复正常。②在西方医学实践中，患者多被单独诊视，许多患者由私人医生诊视。而在传统治疗实践中，患者及家属多一起参与诊治的过程；③西方医学对精神疾病病因的解释较为复杂，一般情况下，患者很难理解及接受医生的解释。而在传统医学中，传统治疗者和患者通常共享对疾病和病因的传统观念。

四、文化与精神疾病的预后

不同文化中精神疾病的预后可能存在差异。世界卫生组织开展的精神分裂症国际试点研究及精神分裂症决定因素研究的结果表明：在发展中国家精神分裂症的预后较西方发达国家的精神分裂症的预后好。其中已被证实的一个可能的原因是：发展中国家的精神分裂症患者家属给予患者的忍让和支持较西方国家精神分裂症患者家属给予的更多。但是，冉茂盛等根据成都新津精神疾病的长期随访研究结果对发展中国家精神分裂症预后较好的结论提出了质疑，并得到其他研究证据的支持。主要原因在于既往的研究存在一些研究设计上的缺陷，如只包括了寻求治疗的精神分裂症患者，而未包括未治疗的精神分裂症患者及自杀、死亡的精神分裂症患者。尽管家属在照管方面存在差异，发展中国家的精神分裂症患者中自杀、其他原因死亡、无家可归、从未治疗的较西方发达国家多，而这些均提示发展中国家精神分裂症的预后较差。因此，发展中国家精神分裂症患者的预后较西方发达国家精神分裂症患者预后好的结论尚有待进一步的研究证实。文化对精神疾病预后的影响有待深入研究。

（冉茂盛）

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