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(2)幻觉(hallucination):
指个体在没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验,是一种虚幻的映象。幻觉是临床上最常见的精神病性症状,常与妄想合并存在。有研究发现,妄想患者90%合并有幻觉,有幻觉的患者有35%合并有妄想。幻觉可由脑的器质性损害和代谢异常引起,也可见于多种精神疾病。
按照幻觉主要涉及的感觉器官不同,临床上将其分为以下类型。
1)幻听(auditoryhallucination):
是最常见的幻觉形式,指没有声音刺激时出现对声音的知觉体验。幻听的内容可以是单调的机器轰鸣声、流水声、鸟叫声或性质难辨噪声,但大多为言语声,有时为唱歌声。声音可以模糊不清,也可以非常清晰、鲜明。清晰时,患者能判别声音是否熟悉,是男是女,是小孩、年轻人还是老人,是一人还是多人,也能判断声音的远近并能描述声音的内容。若听到的声音是命令患者做某件事时,称作命令性幻听(mandhallucination);若是对患者的道德品行进行评判,甚至斥责、嘲笑、讽刺的,称作评论性幻昕(menthallucination);若听到的几个声音之间意见不一,站在不同的角度谈论患者,甚至相互之间发生争吵的,称作争论性幻听(argumenthallucination)。幻听对患者的思维、情感和行为均会有不同程度的影响,如倾听、对话、大骂或微笑,或随着幻听声音而翩翩起舞,或烦躁不安,甚至出现自伤自杀及攻击行为。幻听可见于所有重性精神疾病,但持续的言语性幻听最常见于精神分裂症。
典型案例:患者,女,20岁,精神检查时向医生反映,近几个月来,隔壁宿舍几个女同学就开始在她耳边谈论她,起初还只是偶尔说说,近来几乎天天出现,大多谈论她的言行举止。说她品行不端,勾引校长;说她只是家里有点钱,其实是个红漆马桶;说她隆过胸、做过整容,其实长得难看……。有时他们还会发生争论:这个说她的臀部太大,估计生育过,那个却表示反对,说比例很好……。患者曾多次与他们对质、吵闹,弄得同学莫名其妙,以致惊动学校领导。问起为何要碰墙自残,患者称:“她们的声音都追到医院里来了,又在讲我了,这帮猪婆,没人相信我,还说我是精神病,我还有什么好活的。”说完大哭。
2)幻视(visualhallucination):
指没有视觉刺激时出现视觉形象的体验,较为常见。幻觉内容可为单调的闪光、颜色、图案、物体,也可为复杂的情景性场面。其形象可以模糊不清,也可以鲜明生动。可以是黑白色,也可以是丰富的彩色景象。幻觉形象有时固定不动(稳定性幻觉),有时是活动多变的场面(舞台性幻视);有时比正常物体的形象大(称视物显大性幻视,macroptichallucination),有时比实物形象小(称视物显小性幻视,microptichallucination;或称小人国幻视)。少数患者可以体验到视野之外的视幻觉(域外幻觉)。有时幻视形象单调平淡,为日常生活事物,患者以旁观者的身份出现,可对幻视置之不理,不引起明显的情感反应。而有时幻视形象为猛兽、毒蛇、鬼怪等恐怖性内容,患者以参与者的身份出现,伴有强烈的恐惧情绪,发生逃避甚至越窗跳楼的行为。幻视多见于有意识障碍时,在意识清晰的情况下出现的幻视多见于精神分裂症。
典型案例:患者,男,52岁。酒依赖合并肺部感染发热患者,住院第二天晚间突然站到床上,惊恐尖叫,双脚乱踢,大呼救命,说:“被子上有蜈蚣,地上有很多蛇和老鼠在打架……”。持续十余分钟,待安静后,对其表现不能回忆。
3)幻嗅(olfactoryhallucination):
指没有相应嗅觉刺激时,能闻到特定的气味,如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、血腥味、农药味等,往往引起患者不愉快的情绪体验。可继发被害妄想,或在被害妄想基础上产生幻嗅。常见于颞叶癫痫、颞叶器质性损害和精神分裂症。
典型案例:患者,女,17岁,中学生,近半个月出现不愿去上学,每天洗澡2~3次,多次问父母“我身上为什么会有一股氨臭味?”在得到父母多次否定的回答后,认为父母说了假话。她说:“班上的同学见到我就会捂住鼻子并表现出厌恶的情绪,所以我不想去上学……”
4)幻味(gustatoryhallcuination):
指没有相应味觉刺激时能体会到饮食中有某种异常的特殊味道,常因此拒食,常与嗅幻觉同时出现。可继发被害妄想或更加坚信受人迫害。主要见于精神分裂症。
5)幻触(tactilehallucination):
也称皮肤与黏膜幻觉。患者感到皮肤或黏膜上有某种异常的感觉。如虫爬蚁行、电流通过、风吹拂、液体流动(称为潮湿性幻觉,hygrichallucination)、针刺、触压、被人击打等;有时感到口腔有毛发黏着,阴道内有异物或性刺激的感觉。可见于精神分裂症或器质性精神障碍等。
典型案例:患者,男,30岁。诉近1个月来胸部和背部每天经常会出现电击样感觉,有时麻麻的,有时还很痛,起初觉得很奇怪,看了皮肤科、神经内科多次,都找不到原因。他目前认为是不是因为得罪了某些人,故而他们使用“神打”之术在害他。病前经常吸食甲基苯丙胺(冰毒)已1年。
6)内脏幻觉(visceralhallucination):
指躯体内部某部位或某脏器体验到的异常知觉,如胃肠扭转、肺叶扇动、肝脏膨胀、心脏穿孔,腹腔内有虫咬、蛇行,脑髓震动等。患者对这些体验能准确定位并表达其性质;另外,患者虽伴有不愉快的体验,但一般不会达到难以忍耐的程度。这些特点有别于内感性不适。内脏幻觉常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现。见于精神分裂症、抑郁症以及某些起病年龄较晚的精神障碍患者。
典型案例:患者,女,45岁,自诉肚子里有一个气囊在游动,持续已有3~4个月,有时在腹腔左侧,有时在腹腔右侧,有时又跑到了上腹部而导致出气不赢的感觉。患者时不时用手摸肚子,有时要求医师护士摸她肚子里的气囊。虽经多次超声证实没有,但患者的感觉依旧。
7)前庭幻觉(vestibularhallucination):
指患者体验到身体不能保持平衡。如躺在床上时觉得会滚下来,故紧抓床沿。站着时觉得站立不稳,而扶着椅子或抱着旁人。有时患者倾斜着身躯、张开双手走路,以维持身体的平衡。此症状见于精神分裂症和脑器质性精神障碍。
8)运动幻觉(motorhallucination):
指患者处于静止状态时感到身体在运动。如患者并未说话,但感到喉舌、口唇在动,像在讲话一样,称作言语运动性幻觉(verbalmotorialhallucination)。人没有运动,但感到四肢、躯干或其他身体部位在运动,称作精神运动性幻觉(psychomotorhallucination)。见于精神分裂症。
按照幻觉结构的完整程度和性质,可以将幻觉分为下列类型。
1)原始性幻觉(elementaryhallucination):也称要素性幻觉。指没有固定的形态和结构,性质上属于感觉成分的幻觉。如单纯的闪光或单一颜色的幻视(光幻视)和分辨不出性质的单纯音响性幻听(声幻听)。原始性幻觉多见于脑器质性损害时,且有定位价值,如枕叶初级感觉皮质区域病变为可见光幻视,颞叶初级听觉区的病变可见声幻听。与此相反,有固定形态、完整结构,性质上属于知觉成分的称作复杂性幻觉,精神科临床上所见幻觉大多属于此类。
2)真性幻觉(genuinehallucination):患者体验到的幻觉形象如同外界客观事物形象一样,比较鲜明生动和完整,存在于外部空间,通过感觉器官获得,患者深信不疑,常明显影响其情绪和行为。在意识障碍时出现的幻觉常更为鲜明生动,如看到地板上有蛇在爬行,并吓得到处躲藏并尖叫。而在意识清醒、智力正常的患者,有时能够区分幻觉体验与正常知觉体验,感到幻觉体验还是没有正常知觉形象那样鲜明、具体和固定不变。
3)不完全幻觉(paritalhallucination):也称类幻觉。这类幻觉不完全符合幻觉定义要求的特征,在构成成分上介于知觉和思维之间。一方面,这类幻觉有感知的成分,但感知体验似乎位于内心而非外在空间,这一点与表象相似,但却不能通过意志努力而消失又与表象不同。不完全性幻觉主要见于精神分裂症。临床上包括下列几种特殊形式。
假性幻觉(pseudohallucination):又称概念性幻觉(hallucinationofconception),目前对其范围和性质的认定仍存争议。假性幻觉是与真性幻觉相对应的一类,与真性幻觉有以下不同:幻觉形象不鲜明、生动,不完整,有时残缺不全,如看到单个的肢体或半截头像,形象没有真性幻觉那样清晰和真实;幻觉形象存在于主观空间,而不是投射于外部客观空间,但患者在描述时常常用体内或脑内这样的物理空间字眼。如听到肚子里有说话的声音,脑内有某种物体的形象。临床上以假性幻听和假性幻视多见。在意识清晰时出现多见于精神分裂症。
典型案例:患者,男,27岁,住院后很少与人接触,不时将腰挺直、做憋气状,问其为何这样做。患者回答:“我的心脏里有一个小人,他经常对我讲话,声音大多不太清晰,需要挺直腰、憋住气才能听得清楚一些。”患者认定小人所发出的声音不需要耳朵就能听到。
典型案例:患者,女,15岁。除有明显的言语评论性幻听外,自述脑内经常出现黄色图片,有时是女性的乳房,有时是男性的生殖器,闭上眼睛都能看到。患者也认为自己下流,但叙述时表情平淡。
精神性幻觉(psychichallucination):患者体验到脑内有一种无声的语言,没有语言的形式和声音,但具有语言的表达功能,其内容就是患者的思想,但其出现和消失不能自控。此症状少见。
思维化声(audiblethoughts):患者在思考时,能听到脑内自己的声音把自己的想法说出来,声音的内容与思维内容完全一致。如看书时,就听到脑内有声音把看到的句子念出来;想去打球时,脑内就有声音说“打球去”,感到烦躁时,脑内就说“烦躁”,患者感觉自己的思维是“有声的思维”。若声音与思维同步出现称思维鸣响,若声音紧跟思维之后出现则称思维回响(thoughtecho)。
读心症(thoughtreading):患者在思维时,听到脑内有别人的声音正好说出自己的思想。因而患者认为自己的思想事先被别人知道了,从而继发出现内心被揭露感(thoughtbroadcasting)。
典型案例:患者,男,28岁,医师问话时回答:“你装什么装,你不是什么都知道了吗?”经过一段时间的治疗后,患者解释说:“当时脑内有一个不熟悉的声音把自己的想法都说出来了,我的一切想法你们都知道了,我都不敢想问题了……”。患者对声音的来源解释为估计是在他睡着时,有人在脑内安装了思维监控芯片。
强迫性幻觉(pulsivehallucination):指患者反复出现某种内容完全一致的幻觉体验,无法摆脱,因而感到苦恼难受。此症状少见,常常由强迫观念发展而来。
典型案例:患者,男,13岁,自述近3个月来脑内有流行歌曲的声音,流行歌曲会变化,一般3~7天脑内就会换一首歌,声音几乎持续出现,使其无法集中注意力听课,为此感到痛苦烦恼,希望医生想办法把声音消失掉。
按照幻觉出现的附加条件,又可将幻觉分为下列几种特殊类型。
1)功能性幻觉(functionalhallucination):指客观刺激引起一种知觉体验的同时,出现同类感觉分析器的另一种幻觉体验。幻觉体验与真性知觉同时存在、同时消失,彼此独立,互不融合,以此可以与错觉区别。如患者听到洒水车放音乐声时,就听到“滚开,滚开”的幻听,洒水车走远了,幻听也消失。此症状可见于精神分裂症。
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