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5.日常生活
患者的饮食、起居、洗漱、衣着、大小便、个人卫生能否自理,对新环境能否很快适应,对周围事物是否关心,愿意与其他人接触还是孤僻离群,日常生活的主要内容,是否参加病房集体活动及康复治疗,饮食、睡眠状况如何等等。女性要注意其经期个人卫生的情况。
(二)认识过程
1.感觉
通过询问及检查了解被检查者有无感觉障碍,如感觉增强(感觉过敏)、感觉减退、感觉倒错等,以及感觉障碍出现时间及频度、与其他精神症状的关系及影响等。
2.知觉
首先要评估错觉及幻觉是否存在,如有,则要关注错觉及幻觉的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系以及被检查者对错觉、幻觉的认识及态度。在幻觉检查时应注意:①幻觉的种类,是幻听、幻视、幻味、幻嗅还是幻触,对诊断意义较大的幻觉种类要重点检查。②幻觉的内容,是单调的还是丰富复杂的,幻觉内容与思维内容有无关系。③幻觉的结构是否完整,完整的程度和性质,是真性幻觉还是假性幻觉,幻觉的清晰程度如何,是鲜明生动还是模糊不清。④幻觉出现的时间和频率,是白天出现还是晚上或睡前出现,或是随时出现;是偶然、断续的,还是持久存在的。⑤幻觉出现时患者的情绪和行为反应,当时的意识状态如何,有无意识障碍。另外,与焦虑抑郁等症状不同,幻觉不是正常的感知,检查者难以有同样程度的感情性理解,同时被检查者常常担心把症状暴露给他人以后的反应,故隐瞒症状的非常常见,因此在询问此类症状时应该坦诚的进行沟通和解释后再进行。
3.感知觉综合障碍
有无感知觉综合障碍,如视物变形、体形感知障碍等,如果存在感知觉综合障碍,还应详细了解出现的时间、频率、持续时间以及被检查者当时的情绪反应及与之的关系等等。
4.思维活动
主要了解被检查者的思维联想过程、思维逻辑推理过程和思维内容有无异常,除了检查中的言语内容外,还可以通过其书信、文稿、图画等进行分析。
(1)思维联想障碍:
主要了解思维联想的速度和过程特点,需观察语速、语量、言语流畅性、连贯性以及应答是否切题等。可以让被检查者自由漫谈,观察有无联想加速(说话滔滔不绝)、联想困难(思维迟缓、语速缓慢)、思维贫乏(内容空洞、沉默少语)、联想过程中断(说话突然中断),同时要注意有无重复言语、刻板言语、持续言语等。如有思维形式障碍,应该收集具体表现并用专业术语加以记录。要注意思维联想结构的严谨性如何,如患者说话是否有条理、有无中心内容与主题、句与句之间有无联系、说话是否琐碎、重点是否突出、回答问题是否中肯、言语结构是否正确,有无音联、意联等。还要询问被检查者的思维是否受自己主观控制,有无不自主涌现的思维。
(2)思维逻辑障碍:
检查时要注意被检查者是否存在混乱的概念(患者使用的概念能否正确反映现实),有无概念混淆、自相矛盾或不可理解,有无语词新作。同时,应注意有无逻辑推理障碍,患者的推理有无根据、理由是否充足,有无因果倒错、逻辑倒错等。
(3)思维内容:
重点检查有无妄想。在询问思维内容障碍时,应该注意方式方法,因为被检查者大多并不认为他的妄想是异常的,因此检查者应该耐心地询问。如果不注意询问的方式可能会引起对立情绪,影响整个检查的进行。对以妄想为主要症状的被检查者,交谈时应该把妄想放在最后询问,可以采用抓住前面的谈话内容中的一些线索进行“旁敲侧击”的方式,也可以从其他知情人的叙述及病史来发现被检查者有无妄想的存在。例如,患者说自己不想活了,经过了解发现他总觉得有人想要害死自己、威胁家人安全。当发现可能是妄想的时候,检查者须确定其对异常思维内容坚信的程度。需要注意的是,检查者不要为了取得合作而随便附和其妄想内容。
妄想确认以后,要注意询问妄想的具体内容,是原发性还是继发性,是一过性还是持续性,是系统性还是片段性,涉及的范围和广度如何,荒谬性与泛化倾向,与精神因素有无关联。另外,还需评估妄想内容对被检查者情感、行为有多大影响,以及妄想出现时被检查者的情感、意识状态等。首先要确定患者的信念与其文化背景是否有关。当检查者与被检查者处于不同文化背景下时,检查者应向同一文化背景的人了解此种信念是否他们共有。
除了妄想之外,还应该检查患者有无超价观念、强迫观念等。对于强迫观念,有时患者亦不愿提及,需要医生以耐心的态度反复询问。在确定为强迫思维之前,要明确患者是否认为这些想法是属于自己而非他人植入。如确定为强迫观念,应详细询问其种类、内容、发展动态与情感意向活动的关系。同时注意避免将妄想与迷信观念、一般的敏感多疑及幻想等内容混淆。
5.注意力
注意是指意识对一定事物的指向性,反映集中于手头事物的能力。一般在和患者交谈过程中,医生就能注意到患者的注意力情况。注意力应从程度、稳定性及集中性三个方面进行评估。通过谈话、观察,了解患者的注意力能否集中,是否主动注意周围事物的变化,外界事物变化时能否引起患者的注意,是否存在注意范围的缩小或增强。正式的检查可以对患者的注意力情况进行半定量评估,通常以“递减7测验”开始,即要求被检查者计算从100连续减7,在所得余数继续减下去直到得数小于7为止,记录被检查者所花费的时间及错误的次数。
6.记忆力
在采集病史时,检查者可以将被检查者对既往事件的叙述同知情人的叙述内容比较,根据两者之间有无差异或矛盾来判断被检查者有无记忆力损害。如果被检查者存在记忆损害,应留意是否存在记忆的虚构或错构。对瞬时记忆、近记忆、远记忆进行检查及描述,可通过客观观察和询问两种方式来了解。检查瞬时记忆可采取多种方法,最简便的方法是告诉其周围工作人员的姓名或一串数字,让其复述;检查近记忆可以请患者回忆当天或近几天发生的事情;远记忆的检查依靠询问被检查者早年的事情,如生日、几岁上学等。
如发现记忆力减退,应进一步检查记忆减退是全面的还是选择性的,属于哪一类记忆损害及其程度、发展状态,是否存在器质性病变以及被检查者对自己记忆障碍是否有自知力等。为了进一步了解记忆力减退的程度和性质,必要时可进行记忆量表测查。个别被检查者显示记忆力增强,对某些事物的细节都能清楚回忆,也要予以检查与记录。
7.智能
根据被检查者的文化水平、生活经历、社会地位等具体情况进行检查。检查时应注意智能障碍与知识贫乏的区别。此外,严重的记忆障碍往往伴有智能障碍,因此在判定智能程度时,一般还要检查记忆和知识程度。
智能检查一般包括以下内容。
(1)一般常识:
了解一般时事、自然知识或专业知识等的情况,应根据被检查者的文化水平和工作性质提问,所提问题应该恰如其分,太深或太浅都不能正确反映常识掌握水平。
(2)理解与判断力:
通过提问了解对事物分析、比较、归纳的综合能力,判定患者理解判断能力。
(3)计算力:
心算和笔算两种方式测量,心算更佳,因为心算不仅能反映患者的计算力,还反映其记忆和注意两个方面的问题。一般可用100连续减7或13测试,也可用其他加减乘除、简单应用题进行测查,测查时要记录其计算速度和错误次数。
8.自知力
自知力判定不只是简单的“有”或“无”,还应包含完整程度等内容。一般应检查以下内容:①被检查者是否意识到自己目前的这些变化;②是否承认这些表现是异常的、病态的;③是否愿意接受医生、家人等对他的处理方式;④是否接受并积极配合治疗。可以提问如“对过去的某些体验或精神异常怎么看待”“现在是否需要医生帮助”等。检查自知力时应注意,有的被检查者为了出院而对自身症状作的“假批判”。
(三)情感活动
情感活动检查是精神检查的难点,主要依靠观察被检查者的外在表现,如表情、姿态、声调、行为等,结合精神活动其他方面的信息来了解其内心体验,还可以直接提问“你的心情怎么样?”等问题,重点评估精神活动中居于优势地位的情感反应的性质、强度、稳定性、协调性以及持续时间。
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