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二精神障碍分类的简史（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

精神障碍分类的演变与争议

一、精神障碍的概念

在精神病学临床工作中，术语“精神疾病（mentalillness）”和“精神障碍（mentaldisorder）”常常作为同义词使用，“精神的（mental）”和“精神病学的（psychiatric）”也经常互换使用。由于缺乏医学意义上明确的疾病类别，在精神病学中更多使用了“障碍（disorder）”这一术语。如前所述，很难给精神疾病下一个准确的定义，所以通常的方法是参考一般医学中有关疾病的概念。有关精神疾病概念的大量讨论可以追溯到Lazare（1973年）、Kendell（1975年）、H?fner（1987年）及Clare（1997年）等的著作。而在ICD-10中，精神障碍定义为“一系列临床可识别的，引起大多数患者痛苦或妨碍个人功能的症状或行为。单独的社会偏离或冲突，而没有个人功能障碍，不应该包括在这里所定义的精神障碍中。”DSM中给出的定义与之相近，为“一种有临床意义的行为或心理综合征或模式，发生于个体，并伴有当前的痛苦（痛苦的症状）或功能障碍（一个或多个重要功能领域的损害），或严重增加死亡、疼痛、功能障碍风险或自由的重大丧失。另外，这种综合征或模式决不能仅仅是对某一特定事件的可预知的反应，如亲人的死亡等。不管最初的原因是什么，但目前必须被视为是个人的一种行为、心理或生物学功能障碍的表现。既非偏离的行为（如政治的、宗教的或性的），也不是本来就存在于个人与社会之间的冲突，除非这些偏离行为或冲突是如以上描述的个体功能障碍的一种症状。”两种定义均表明，大多数精神障碍都不是基于理论概念或病因学的推测，而是基于可识别的症状群或行为。

二、精神障碍分类的简史

精神障碍的分类走过很漫长的历史，从历史久远的文献到以现代医学为基础的认识，从临床描述到病因学归因，从单个国家的临床应用到国际化通用。精神疾病在古时代时就已被认识，对于精神疾病的描述性的分类，在人类历史久远的文献上就有了记载。

公元前2600年前“忧郁症（melancholia）”和“癔症”（hysteria）就已在埃及被确认。印度的精神病学疾病分类学在公元前1400年前的吠陀经中曾有记载。我国的祖国医学也在很早以前就为区分不同的精神疾病作了许多尝试。在中国最早文字甲骨文中记载了殷代对精神疾病的认识，把它们归类于“心疾”和“首疾”，在春秋战国时代收集古代医学而编纂的《黄帝内经》之《灵枢·癫狂篇》中描述了精神活动异常的表现。同期扁鹊在其编纂的《难经》中对内经的癫狂作了进一步分类，提出“重阳则狂，重阴则癫”，将精神疾病分为以精神运动性兴奋为主的狂症和以精神运动性抑制为主的癫症。隋代巢元方依据其理解的病因和临床症状列出三十多种精神异常的综合征。

18世纪以后，西方社会的科技革命推动了医学的进步。通常认为希波克拉底（Hippokrates，公元前460～377）是把精神疾病的概念引进医学的第一个人。而基于当时对精神病患者管理的需要和临床观察的现象学描述。18世纪末，法国精神病学家菲利普·皮内尔（PhilippePinel，1745-1826）将收容在精神病院里的患者分为四类，即狂症（mania）、郁症（melancholia）、呆症（dementia）和白痴（idiotism）。这与我国中医学上将精神病患者划分成癫症、狂症类似。19世纪初，被誉为现代精神病学之父的德国精神病学家埃米尔·克雷佩林（EmileKraepelin，1856～1926），在当时时代背景的影响下，沿用鲁道夫·菲尔绍（RudolfVirchow，1821～1902）的疾病概念，并受德国格利辛格（Griesinger，1817～1868）提出的“精神疾病是脑的疾病”的观念影响，从症状、病程和结局所揭示的临床综合征的基础上区分疾病，也把精神疾病作为器质性疾病单元来对待，他第一次将早发性痴呆作为疾病单元进行了描述，并认为青春痴呆、紧张症和早发性痴呆的表现虽然不同，但是同一疾病的不同亚型。后来，克雷佩林发现相当多的患者并无脑组织病理改变，因此，他又接受Kahlbaum的分类学概念，把精神疾病分器质性和非器质性两大类；并按照Morel以病程作为分类依据的方法，沿用早发性痴呆来命名那些起病于青春期、具有慢性进行性病程和最终衰退的一组病。

1911年，瑞士的厄根·布洛伊勒（EugenBleuler，1857～1939）首先创用“精神分裂症”这个词来代替早发性痴呆，被全世界广为接受。后来，克雷佩林发现躁狂症和抑郁症外表上虽然完全相反，本质上却是同一疾病的不同表现，可以在同一个患者身上发生，并且有反复发作和缓解的特点，故合起来统称躁郁性精神病，并根据此病有缓解期而将其与慢性进行性衰退的早发性痴呆区分开来，改变了过去的混乱状态。克雷佩林还认识到偏执狂是早发性痴呆以外的一种疾病，被定为第三类严重精神病。他也把谵妄（急性器质性脑综合征）和痴呆（慢性器质性脑综合征）做了区分，并在分类系统中作了有关心因性神经症和病态人格的记载，还将神经症（癔症和癫痫）、精神变态状态（强迫症和同性恋）和白痴状态列入单独的类别。克雷佩林所建立的分类系统改变了过去精神疾病分类的混乱状态，推动了精神病学理论的发展，为精神疾病的分类学打下了基础。目前的国际分类、美国精神病学会的分类和中国分类也都包含了克雷佩林的基本概念。20世纪初，奥地利的精神分析学家西格蒙德·弗洛伊德（SigmundFreud，1856～1939）就神经症的研究取得了与克雷佩林就精神病所取得的同样的成就。他通过对大量患者的观察，将神经症分为焦虑性、癔症性、恐怖性和紧张性四种，再加上抑郁性，至今仍为当前神经症的基本分类结构。弗洛伊德和克雷佩林的结合形成了一个分类学的框架，整合了当时私人开业行医和精神病收容机构的不同体系。

20世纪中叶以前，精神障碍没有国际公认的分类，各国所采用的诊断体系不一，名词繁多而易混淆，研究无法相互比较，学术成果难以交流。二次世界大战以后，由于交通的日益发达，各国的交流日益增多，形成统一的诊断分类系统显得愈发重要。因此，由世界卫生组织编写的《国际疾病分类》第6版中开始增加了精神疾病的分类。1950年，《精神障碍诊断和统计手册》（DSM）也正式出版。这两种分类都是结合病因与症状的分类，反映了克雷佩林和弗洛伊德体系的扩展，增加了关于人格的新理论。而1950年以前，我国没有官方的精神疾病分类，后来由于精神卫生事业的发展，统一分类逐渐成为必要，因此在1958年第一次全国精神病防治工作会议上提出了一个精神病分类草案。之后，随着ICD-8（1965）和DSM-Ⅱ（1982）传入我国，1958年的草案逐渐无法满足工作的需要，因此在1978年、1981年和1984年中华神经精神科分会的全国性学术会议上多次进行修订，最后修订稿作为《中华医学会精神疾病分类，1984》正式发表。

三、精神障碍分类的基本方法

1.病因学分类与描述性分类

病因学分类主要依据疾病的病理过程，因此，同一类疾病也应具有相似的病因。但是，因为大多数精神障碍的病因尚不明确，所谓的病因分类系统往往并非根据真正的病因，而是对疾病过程的推测。这种分类方法无疑具有一定的启发意义，且有利于对病因的进一步探讨。但由于分类者所依据的病因理论往往具有相当的倾向性（如过分相信心理社会因素在精神障碍发病中的作用），因而对持有不同观点的人（如所谓的生物学派）则往往启发性及实用性有限。

描述性分类方法的用途似乎更大，且适用范围更广。描述性分类主要依据于对临床症状的描述，而不偏向某一特定的病因理论。19世纪克雷佩林对精神疾病的描述性方法贡献最大，其卓越的工作也形成了DSM-Ⅲ（1980）以及此后若干版本的基础。尽管争议仍然存在，但这一分类也得到大多数精神科医生以及其他相关学科的认可。

2.基于综合征与症状的分类

由于对诸多精神障碍的确切病因尚缺乏了解，因此，现有的分类主要着眼于对综合征的分类。所谓综合征，是指同时存在于某些个体的一组症状或行为表现。人们认为这一组症状之所以共同出现往往有其内在的原因，可能反映共同的病因过程，也可能反映共同的疾病转归、预后以及治疗等。

根据综合征的分类起始于DSM-Ⅲ。几十年来，虽然人们一直希望这种根据综合征的分类可以增加分类的同质性，有利于发现同类诊断的病因，但遗憾的是，针对许多精神障碍的病因学研究进展仍然不尽如人意。来自流行病学及临床研究的数据显示，疾病之间的共患比例相当高，这与最初分类时关于不同障碍之间相互分离的假设不合。此外，流行病学研究还显示许多精神障碍在诊断上存在不稳定性，即一种诊断经过一段时间之后可能演变为另外一种疾病。其次，就治疗而言，现有治疗（包括药物治疗及心理社会治疗）的疗效往往缺乏特异性。如抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）对多种精神障碍有效，包括抑郁症、惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫障碍、心境恶劣障碍、创伤后应激障碍、躯体形式障碍等。双生子的研究也同样不支持DSM系统关于诊断不同则遗传基础不同的假设。比如，研究发现，广泛性焦虑障碍与抑郁症可能具有共同的遗传风险，而与双相障碍相关联的易感性位点可能也是精神分裂症的风险因素。

根据综合征分类的方法具有一定的局限性，因此在使用现有的精神障碍分类系统时，千万不能认为每一特定的诊断类别属于真正意义上的不同疾病，而是将它们看成一种人为体系，在一般意义上帮助专业交流、资料归类管理以及指导临床工作。

3.分型法与维度法

对精神障碍而言，采用分型法分类的假设是，各种精神障碍是相互独立、没有重叠的疾病单元，各自具有独特的症状群或症状组合，或具有不同的病因。然而近年来越来越多的证据显示，共症状和（或）共病现象在各种精神障碍之间都非常常见，精神分裂症与心境障碍之间或抑郁症与焦虑障碍之间的界限越来越模糊，甚至有时它们与正常人之间的界限也并不特别清晰。因此，在过去的20多年，这种分型分类的方法受到越来越多的质疑，它可能难以反映精神障碍的真实状态。

相比之下，维度法可能存在一定的优势。首先，有人认为目前所公认的共病问题，原因之一就是目前的诊断类别过多。如果采用维度分类法，则可以根据患者不同症状的严重程度进行不同维度的评估。比如，若某患者同时符合重度抑郁症、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍，同时有社交回避症状，按照现有体系，则需将所有诊断一一罗列。若采用维度法，则可以描述为：严重抑郁症、中度焦虑与惊恐症状，轻度社交恐惧。其次，采用维度法无需人为地设定区别正常与异常的界值。另外，维度评估法尤其适用于人格障碍分类。目前比较受推崇的是所谓的“五大因素模型”（bigfivemodel），该模型包括5个重要的人格特质--开放性、尽责性、外向性、宜人性及神经质。采用维度法也有一些潜在的问题：①与传统的思维惯性相悖：绝大多数临床医生（甚至患者）已经习惯于分型法，在进行详细的问诊及检查后，医生及患者都希望知道患者的诊断，如果得出的结果是某患者具有严重抑郁、中度焦虑、轻度认知损害，那么多数患者可能会不知所云，无法接受；②与现有的知识体系不符：有关临床流行病学、病因学、临床表现、病程、预后及治疗等知识体系大都是建立在分型法之上，难以直接适用于维度评估法；③制定治疗方案有一定困难：现有体系比较有利于治疗方案的选择，而如果采用维度法，则选择治疗方案时往往较难。

尽管精神障碍的诊断与分类具有重要的临床意义，但对此的争论也从未间断，有些认为这种分类是不适当甚至是有害的，在20世纪五六十年代鼎盛的“反精神病学运动”传递出了相当犀利的批评之声。包括：①把患者划分到某一个诊断类别，转移了对他们特有的个人困难的理解。虽然分类的使用能够在某种程度上考虑到患者具有临床特征，从而为治疗和判断预后提供一定的参考。但批评者们认为这种分类是用自己特异性的分类、以自己的术语来归纳了患者的临床资料。②一些社会学家们认为，给患者一个诊断类别就是简单地给偏离行为贴上了疾病标签，而这样的疾病标签只会增加患者的痛苦，如癫痫、精神分裂症之类的术语必然会给患者带来“病耻感”，而且，如果精神障碍仅从社会偏离行为作出推论，将会导致“滥用”，带来所谓的“被精神病”。③个体并不一定完全符合现有的精神障碍的类别。这些批评是非常重要的，但他们更多是反对不恰当地使用分类及其导致的后果。ICD-10和DSM-5都强调了精神障碍的分类是正确诊断及制定治疗指南和进行学术交流的重要工具，并认为现有的分类是暂时的、是根据临床症状的分类，并非是疾病病因的分类。临床医生和研究者们应该正确地运用精神障碍的诊断分类。

四、精神障碍分类的构建原则

1.器质性障碍与功能性障碍器质性精神障碍是指那些起因于明确的脑或系统的病理过程的疾病，核心的障碍包括痴呆、谵妄以及各种神经精神综合征；而功能性精神障碍似乎就成了其他所有精神障碍的代名词，它的极端含义是指没有生物学基础而出现的障碍。

2.精神病性障碍（精神病）与非精神病性障碍（神经症）精神病（psychosis）是Feuchterleben在1845年出版的《医学心理学原理》一书中使用的术语，他指出精神病是指严重的精神障碍，他也采用了神经症（neurosis）这一术语，并将其作为所有精神障碍的总称。他在这本书中写道：“所有的精神病都是神经症，但并非每一种神经症都是精神病”。随着神经症概念的缩小，精神病已不再作为它的亚组，而被视为独立的疾病。目前，精神病泛指严重的精神障碍，包括器质性精神障碍、精神分裂症及伴精神病性症状的双相障碍。缺乏自知力常常被认为是精神病的一个标准。有人提出了更为直接的标准，即不能区分主观体验与外界现实，如幻觉、妄想等。神经症一词是由苏格兰的Cullen引入的，是指没有发热或象限缺损的感觉和运动上的痛苦，是和器质性疾病相对的“功能性”疾病，他的神经症模型一直沿用到19世纪末期。目前这一类别的范围越来越窄，通常是指那些比较轻微，常伴有焦虑或紧张的一类障碍。如今，对神经症—精神病的区分在现行的ICD和DSM分类体系中都已经被抛弃了。

3.多轴诊断多轴诊断适用于有两套或两套以上独立信息（如症状、病因学、人格类型）编码的分类方案。Essen-M?ller首先提出在精神病学中使用多轴诊断系统，一轴用于临床综合征，另一轴用于病因学，多轴分类早已被整合到DSM-Ⅲ中，也已在ICD-10中使用。多轴诊断虽然很全面，但也有缺点，如它较为复杂，不适合日常使用，尤其是每个轴的临床使用的价值还未得到证实。

4.等级诊断如果患者存在两种或两种以上的障碍，通常会假定有一个优先，并作为治疗的主要障碍。如器质性精神障碍优先于“功能性”精神障碍，精神病性障碍优先于非精神病性障碍等。因为临床证据表明，在一些障碍之间有一个内在的重要性等级，然而，绝不能忽视所有存在的障碍和症状，都应记录在案。

5.共病近年来，许多学者更少强调等级诊断，而是更多地强调共病。原因在于：有研究表明共病现象是常见的，如50%的严重抑郁障碍患者同时也符合焦虑障碍的诊断标准。共病诊断也鼓励临床医师应关注患者所有可能存在的多种障碍，而不是假定最高等级的障碍是唯一的。另外，在现行的分类系统中所用的诊断原则也鼓励做出多个诊断，尤其是DSM诊断系统。

（江开达周东丰）

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