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四诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

孤独症谱系障碍

一、概述

心理发育障碍是起病于儿童期的较为常见的一类精神疾病。其中，广泛性发育障碍是心理发育障碍中症状涉及领域最多、临床表现最为复杂、功能损害最为严重的一类疾病。儿童孤独症（childhoodautism或autisticdisorder）是广泛性发育障碍中最常见、最具代表性的疾病，该疾病起病于婴幼儿时期，以社会交往障碍、交流障碍、局限的兴趣及刻板与重复的行为方式为主要临床表现，多数患儿伴有不同程度的精神发育迟滞。

儿童孤独症首次报道于1943年。美国医生LeoKanner报道了11个病例，指出了他们极端孤僻、不能与他人发展人际关系，言语发育迟缓、失去了用言语进行交流的能力，游戏活动单调、重复等共同特点，并首次将该障碍命名为“早发性婴儿孤独症”（earlyinfantileautism）。但是直到20世纪70年代，该障碍才逐渐被认识到是一个独立的疾病实体，并于1978年列入国际疾病分类第九版（ICD-9），但ICD-9仍将该障碍归于起源于童年的特有的精神病之中。1980年美国精神障碍诊断与统计手册第3版（DSM-Ⅲ）首次将该障碍与儿童精神病分离开来，提出广泛性发育障碍这一概念和分类，儿童孤独症是其亚型之一。此后，美国精神障碍诊断与统计手册第三版修订本（DSM-Ⅲ-R）及第四版（DSM-Ⅳ）一直将该障碍归于广泛性发育障碍，国际疾病分类第十版（ICD-10）也将该障碍归于心理发育障碍这个大的分类类别下的广泛性发育障碍之中。

自20世纪80年代末，孤独症谱系障碍（autismspectrumdisorders，ASD）这个疾病名称开始出现，并日益广泛使用。孤独症谱系障碍被用于涵盖具有典型或不典型、全部或非全部孤独症特征的所有病例，但是并没有具体的概念或诊断标准，有学者将其等同于广泛性发育障碍，多数学者认为主要包含广泛性发育障碍中的孤独症、Asperger综合征、未在他处注明的广泛性发育障碍（PDD-NOS）。2013年，美国精神病协会颁布了美国精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-5）。在DSM-5中，广泛性发育障碍及其亚类不复存在，而代之以孤独症谱系障碍。与此同时，DSM-5提出了孤独症谱系障碍的具体诊断标准。与DSM-Ⅳ广泛性发育障碍诊断标准相比，DSM-5孤独症谱系障碍诊断标准相对严格，因此不能够完全涵盖以DSM-Ⅳ诊断标准诊断的孤独症、Asperger综合征和PDD-NOS病例。有Meta分析显示，使用DSM-5孤独症谱系障碍诊断标准对DSM-Ⅳ诊断标准诊断的患者进行诊断，孤独症减少22%（16%～29%），Asperger综合征减少70%（26%～94%），PDDNOS减少70%（55%～82%）。

我国对儿童孤独症认识较晚。1982年，陶国泰教授首次报道了4例孤独症患儿。1989年，中国精神疾病分类方案和诊断标准第2版（CCMD-2，1989年）提出了较为详细的儿童孤独症诊断标准。此后在我国，关于孤独症临床特点、诊断评估、病因、干预方面的研究报道日益增多。

孤独症引起医学界的关注之所以较晚，原因之一在于早期研究显示该障碍的患病率较低（0.2‰～0.4‰）。但是近年来该障碍的患病率有明显增高趋势，多数研究报道在1‰以上。2005年Fombonne综述了14个国家40年间所做的34项调查结果，保守估计孤独症的患病率为1.3‰。如果以DSM-5之前的孤独症谱系障碍为调查疾病，则患病率升高更为显著。2002年美国疾病控制和预防中心（CentersfordiseasecontrolandPrevention，CDC）的监测数据显示孤独症谱系障碍患病率为1150，2010年及2012年的监测数据则均为168。在我国，孤独症或孤独症谱系障碍的流行病学调查尚不充分。2013年一项对我国25个孤独症流行病学调查的meta分析显示我国孤独症患病率约为1.18‰，另一个系统综述显示约为1.28‰。2013年一篇系统综述报道我国孤独症谱系障碍患病率为2.45‰。目前，孤独症是导致我国儿童精神残疾的最大病种。在我国第二次全国残疾人抽样调查中，我国0～6岁精神残疾（含多重）儿童占0～6岁儿童总数的1.10‰，约为11.1万人，其中36.9%由孤独症所导致。

孤独症或孤独症谱系障碍的患病率之所以日益增高，原因尚不清楚。除公众意识增强、诊断水平提高外，有学者认为环境因素也发挥一定作用，此方面尚需进一步研究探讨。孤独症或孤独症谱系障碍男性更易罹患，既往研究报道在孤独症儿童中，男女比例为1.33～16∶1。虽然女性孤独症患儿相对少见，但有研究报道，女性孤独症患儿症状往往相对较重，而且更易合并癫痫。孤独症或孤独症谱系障碍城市农村分布无显著性差异，但也有研究报道，城市儿童患病率更高。我国研究报道，男、女性患病率及城市、农村患病率均无显著性差异。

二、病因和发病机制

孤独症或孤独症谱系障碍的病因及发病机制非常复杂。既往研究提示该类疾病与脑神经发育相关，因此，DSM-5将该类疾病归属于神经发育障碍。该类疾病是一个遗传因素为主，遗传因素和环境因素相互作用而导致的结果。

（一）遗传因素

自1980年以来，无论家系调查、细胞遗传学研究，还是分子生物学研究，均显示儿童孤独症或孤独症谱系障碍与遗传因素关系非常密切，遗传度高达80%～90%。家系调查结果表明孤独症同胞罹患该障碍的患病率明显高于普通人群，2%～5%的孤独症患儿同胞患有孤独症；双生子研究结果表明同卵双生子的同病率（30%～90%）明显高于异卵双生子（0～30%）；细胞遗传学研究中所有常染色体和2条性染色体的异常在孤独症患儿中均有报道，其中，报道较多的是15q11-q13的重复、缺失和倒位和7q22-q23区域的易位。分子遗传学研究结果则表明数百个基因与孤独症或孤独症谱系障碍相关，这些基因主要与脑发育相关（脑神经元分化和迁移、突触形成、神经递质及电信号传递等），如：

RELN

、

SHANK3

、

NRP2

、

NLGN

、

NRXN

、FOX

P2

、

WNT2

、

OXTR

、

GABA

A

、

UBE3A

、

ATP10C

、5-羟色胺转运体基因、

GLUR6

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