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二病因和发病机制（第2页）

（二）诊断标准

DSM-V诊断标准

A.不管是否非自愿或者故意识，反复在不适当的地方排粪（例如衣服上、地板上）。

B.至少持续3个月，每月至少发生一次。

C.实际年龄至少4岁（或者相当的发育水平）。

D.此行为不能归因于某种物质（例如泻药）的生理效应或者其他躯体疾病。

标注是否是：伴便秘和溢出性失禁；不伴便秘和溢出性失禁。

ICD-10精神与行为障碍分类的临床描述和诊断要点中，无具体的非器质性遗粪症诊断要点，但指出：关键性的诊断特征是在不适当的地方排大便。在非器质性遗粪症伴发情绪行为紊乱和以遗粪症作为附加症状的其他精神科障碍之间没有明确的界限，如果遗粪症是主导现象，编码于此；反之（或遗粪少于每月一次）则诊为其他障碍。遗粪症和遗尿症伴发时，遗粪症的诊断优先。遗粪症有时也可在器质性病如肛裂或胃肠道感染后出现，如果器质性状况足以解释大便失禁，应将之作为唯一的诊断；如果只作为诱因而不是充分因素，则应在躯体病之外编码遗粪症。

CCMD-3诊断标准与DSM-Ⅳ-TR相似，但病程要求更长，为半年。

（三）鉴别诊断

1.躯体疾病所致大便失禁

诊断非器质性遗粪症必须首先除外躯体疾病所导致的大便失禁，还需要同躯体疾病所引起的慢性周期性腹泻相鉴别，此外，还需注意除外肛周疾病或应用缓泻剂所导致的大便失禁等情况。

2.其他精神障碍所致的大便失禁

严重的精神疾病、严重的发育障碍（精神发育迟滞、孤独谱系障碍等）均有可能使儿童出现大便失禁的情况。此外，在严重应激状况下，儿童也可能出现短暂的大便失禁现象因此，需全面了解病史，并进行全面的精神检查，以与非器质性遗粪症相鉴别。

五、治疗

（一）心理行为治疗

遗粪症的治疗目标：消除遗粪症状，建立独立适当的排便行为，并且解决患儿共存的情绪和行为其他问题。

对于不同类型的非器质性遗粪症，可根据患儿的不同特点和具体情况采用不同的心理行为治疗方法。对于存在便秘和溢出性失禁的非器质性遗粪症，治疗主要包括：①对父母的教育。帮助父母正确认识疾病，改善养育方式和亲子关系；②保持肠道通畅。可以通过坚持服用缓泻药、饮食调整和增加儿童膳食中纤维素和水的摄入量、避免加重胃肠道负担等方法保持肠道通畅；③排便控制训练，建立良好的排便行为。

行为治疗是非器质性遗粪症的一个非常重要的治疗方法，目的是帮助患儿消除不适当行为，建立在规定地点独立大便的良好行为。可以运用系统脱敏法消除患儿对于如厕的恐惧；定期进行如厕训练：每天定时让患儿如厕坐马桶3～5次，每次3～5分钟。在训练过程中，应运用正性强化法对患儿配合的态度和行为进行及时的表扬和奖励，逐渐帮助患儿建立躯体感觉和如厕坐马桶大便之间的联系；④必要的心理治疗。加强支持性心理治疗，消除不利的心理社会因素，对改善患儿症状有所必要。通过家庭指导和治疗减少患儿的家庭冲突，改善紊乱的家庭对患儿症状的影响，从而减少儿童的遗粪症状。

对于无便秘和溢出性失禁的非器质性遗粪症，治疗原则主要包括：①教育家长进行恰当的排便训练：特别强调家长非斥责的态度的重要性；同时建议家长对患儿每日排便情况记录，并结合适当的奖励，以建立良好的排便行为；②心理治疗和行为治疗，改善患儿的情绪问题行为；③促进患儿对于排便控制的自我管理。一方面让患儿建立良好的排便规律，同时，当患儿出现大便失禁时，让患儿自行清理大便失禁所造成的不良结果，例如：洗澡、清洗被污染的衣物，或取消患儿享有某项所喜爱活动的资格，以提高患儿的自我监控能力，减少遗粪症状。

（二）生物反馈治疗

生物反馈治疗适用于排便时存在动力学异常（如肛门括约肌痉挛）的儿童，可以帮助患儿学会在排便时放松肛门括约肌，缓解非器质性遗粪症症状。有大量的研究提示生物反馈治疗能够有效治疗非器质性遗粪症，生物反馈疗法至今作为一种主要的辅助的治疗方法，广泛地用于非器质性遗粪症的治疗。

（三）药物治疗

少数个案报道显示精神药物对于非滞留型遗粪症具有一定的治疗作用。例如：丙咪嗪能够有效改善非器质性遗粪症的症状，剂量相对较低，为25～75mg日，服药后几天—两周内起效。还有个案报道，阿米替林有效治疗一例6岁非器质性遗粪症儿童。也报道显示一些ADHD儿童合并非器质性遗粪症患者，利用托莫西汀治疗后遗粪症也得到了较好的控制。与此同时，由于三环类抗抑郁药可能加重便秘症状，因此，在滞留型非器质性遗粪症的治疗中不建议选择上述药物进行治疗。也有个别的个案报道，针灸、按摩和中药治疗也是一种有效的治疗方法

综合治疗对于非器质性遗粪症的治疗十分重要，对于存在便秘和溢出性失禁的患儿更是如此。有研究显示在接受行为治疗、肠道排空及缓泻药或大便柔软剂维持治疗的患儿中，症状完全缓解率为63%；而在仅仅接受行为治疗的患儿中，症状完全缓解率为43%。

六、预后

非器质性遗粪症经过系统治疗后预后较好。一年后的治愈率为30%～50%，5年后的治愈率为48%～75%。仅有22%的儿童患者症状持续至成年。其中病程短、继发性非器质性大便失禁、白天出现的大便失禁治疗效果较好，而病程长、治疗不系统、伴有情绪和品行问题、父母养育方式不良，以及夜间出现的大便失禁治疗效果较差。

（李雪刘靖）

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