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三迷走神经刺激（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第六节

双相情感障碍的物理治疗

当前物理治疗（非药物性躯体治疗）与药物治疗、心理治疗合称现代精神病治疗学的三大领域。被美国FDA批准用于抑郁障碍的物理治疗有电休克治疗、重复经颅磁刺激治疗、迷走神经刺激、脑深部电刺激等，临床中物理治疗几乎不被单独运用，常常与药物治疗或心理治疗联用。

一、电休克治疗

电休克治疗（electroconvulsivetherapy，ECT）是用短暂适量的电流刺激大脑，引起病人意识丧失，皮层广泛性脑电发放和全身抽搐，以达到控制精神症状的一种治疗方法。在电抽搐前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，使患者抽搐明显减轻和无恐惧感，称这为改良电休克治疗。

（一）适应证

1.躁狂发作

电休克治疗已被广泛用于治疗躁狂发作，回顾性研究显示ECT对急性躁狂发作总有效率为80%。

（1）鉴于许多药物能有效控制躁狂，建议ECT用于其他治疗方式的充分治疗后无效的伴严重症状和（或）存在潜在生命危险的患者的快速起效治疗：①难治性躁狂发作：对合适药物（如锂盐等）治疗无效的少数难治性躁狂发作。②严重躁狂发作：极度兴奋躁动、冲动伤人患者，电休克治疗对急性重症躁狂发作和极度兴奋躁动有一定的治疗效果，并起效迅速，可单独应用或合并药物治疗。

（2）ECT可用于治疗有下列情况的躁狂发作：①存在生命危险的躯体耗竭，某些患者的极端耗竭状态（如致死性紧张症或恶性高热）。②伴有内科并发症或不能耐受药物治疗的躁狂发作。

2.抑郁发作

ECT是所有抗抑郁治疗中，缓解速度最快和有效率最高（至少在短期如此）的治疗，ECT治疗的患者70%～90%病情改善，对重度抑郁发作的疗效可达90%，ECT治疗抑郁发作的有效率高于抗抑郁药物治疗。

（1）重度抑郁发作患者，通常在存在下列情况时首选ECT：①高自杀危险：有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者。②由于拒绝进食和进饮而威胁到生命安全。

（2）重度抑郁发作患者，存在下列情况时可以考虑ECT：①抑郁性木僵。②ECT的最佳治疗效见于重度抑郁障碍，尤其是那些有明显体重减轻、早醒和明显的精神运动性迟滞患者。③抑郁性幻觉和妄想：并发精神病性症状或病情严重患者ECT似乎比药物治疗更有效。一些证据显示，伴有精神病性症状的抑郁症患者易对ECT起反应。

（3）ECT可以作为对抗抑郁药无效的难治性抑郁患者的二线或三线治疗方式：心理治疗和或药物治疗无效，特别是多种药物治疗无效且功能严重损害的抑郁症患者可选用ECT治疗，ECT通常对那些足量、足疗程用药无效的抑郁症患者有效，尽管这些患者的复发率较高。ECT对药物抵抗的抑郁患者的有效率（50%）低于那些没有药物抵抗的患者（约80%）。

（4）患有明确躯体疾病又不适于应用抗抑郁药的患者，或年老体弱者。ECT在老年人中使用并非不当，而对于这类人群可能是更加有效更加安全的手段。

（二）临床应用

1.急性治疗

ECT治疗通常1周2～3次，有观点认为每周3次和每周2次的抗抑郁效果是一致的，却可能对患者造成更多的认知损害。急性病人可每日1次，根据病情连续治疗3～6次后改为隔日一次。疗程视病情而定，一般为6～12次，通常不超过20次。一般在第2次或第3次ECT治疗前没有明显的疗效，在这之后患者病情会逐渐改善，在第6次治疗后可以发现明显起效，完全发挥疗效需要至少10次治疗。如果做到6～8次还没有治疗效果，就应放弃ECT，因为此种情况再继续做下去产生的疗效的可能性也不大。次数较少的ECT治疗认知损害小些，但是疗效发生的间隔也长。ECT治疗一定要持续到症状缓解或者明显达到一个缓解平稳期，过早停止ECT会增加复发率。

ECT用于治疗躁狂症的时间间隔短于治疗抑郁症的时间间隔，但没有证据说明这一方案是必需的或者可以加快显效。

2.联合治疗

接受ECT治疗的患者通常同时接受药物治疗，合并药物治疗的患者应适当减少药量。ECT和抗抑郁药物联合使用目的之一是在结束ECT治疗前和取得充分疗效这个阶段，防止复发的危险，但不见得会增加不良反应。锂盐和ECT合并治疗有可能会导致谵妄延长，认知损害加重，故不可联用。有抗痉挛作用的药物，在ECT治疗时最好停用或减量，因为它们对抽搐发作有影响。苯二氮

类药物能明确减低ECT的效果，特别是右侧单侧半球的ECT治疗，因此应暂时停药或减量。而在多数抗抑郁药物，除MAOIs，在ECT治疗期间是安全的。

3.维持治疗

对难治性抑郁症患者，ECT治疗1年后的复发率可能高达50%，ECT治疗后仍需用药物维持治疗以预防复发。建议ECT后不要继续使用之前无效的同种药物，应换用不用种类的抗抑郁药或锂作为维持治疗，但目前还没有证据说明这样做可降低复发率。有少数患者采用ECT效果很好，但此后采用多种药物维持仍然会复发，某些医生会降低频率进行ECT维持治疗，如隔周1次或每月1次，但这种方式并没有得到临床指南的推荐。

（三）不良反应及处理

ECT非常安全，没有绝对禁忌证。一般来说，ECT致病和死亡的危险性与单独麻醉相当。不过有些躯体疾病对麻醉或ECT的使用有所限制。

1.少数患者出现头痛、肌肉疼痛、恶心、短暂定向障碍及意识模糊，不必特殊处理。

2.心血管不良反应：由于电流刺激自主神经系统和随后出现的癫痫发作引起暂时性的心率加快和血压上升，增加心脏负荷和颅内压。心律失常一般是暂时的，如果不能自行缓解的话，可以用抗心律失常药物有效治疗。如有麻醉意外、延迟性窒息、严重心律不齐，应立即给予心肺复苏。

3.认知损害：顺行性遗忘可在ECT治疗结束后恢复，常常持续2～4周。可出现一定程度的逆行性遗忘，尤其是近期记忆，多表现在与个人无关的事情方面，一般在6个月内恢复，也有些患者报告记忆不能完全恢复，尤其是与治疗时期有关的事情。认知不良反应是常见的，虽然大多数是暂时的，但有些为长期效应。记忆下降可以通过右侧单电极放置、减少刺激量以及增加治疗间隔来减轻。缩短脉冲波可能同样有效。

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