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一基本概念（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

概述

一、基本概念

焦虑（anxiety）是一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪体验。但焦虑并不意味着都是有临床意义的病理情绪，在应激面前适度的焦虑具有积极的意义，它可以充分地调动身体各脏器的技能，适度提高大脑的反应速度和警觉性。

病理性焦虑（pathologicalanxiety），是指持续的无具体原因的感到紧张不安，或无现实依据的预感到灾难、威胁或大祸临头感，伴有明显的自主神经功能紊乱及运动性不安，常常伴随主观痛苦感或社会功能受损。其特点包括：①焦虑情绪的强度并无现实的基础或与现实的威胁明显不相称。②焦虑导致精神痛苦和自我效能的下降，因此是一种非适应性的。③焦虑是相对持久的，并不随客观问题的解决而消失，常常与人格特征有关。④表现为以自主神经系统症状为特征的紧张的情绪状态，包括胸部不适、心悸、气短等。⑤预感到灾难或不幸的痛苦体验。⑥对预感到的威胁异常的痛苦和害怕，并感到缺乏应对的能力。

焦虑障碍（anxietydisorder），是以焦虑综合征为主要临床表现的一组精神障碍。焦虑综合征表现为精神症状和躯体症状。精神症状是指一种提心吊胆、恐惧和忧虑的内心体验伴有紧张不安；躯体症状是在精神症状基础上伴发自主神经系统功能亢进症状，如心慌、胸闷、气短、口干、出汗、肌紧张性震颤、颤抖、颜面潮红或苍白等。遗传因素、个性特征及心理社会因素在焦虑障碍的发病中有重要作用。

焦虑障碍概念的分类在各分类系统不尽相同。在《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3），焦虑障碍包括惊恐障碍和广泛性焦虑。《国际疾病与相关健康问题统计分类》第10版（ICD-10）将焦虑障碍分为两大类：一类是恐怖性焦虑障碍，包括广场恐怖、社交恐怖、特定的（孤立的）恐怖；另一类是其他焦虑障碍，包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑和抑郁障碍等。美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）中焦虑障碍涵盖的种类最多，既包括ICD-10中除焦虑抑郁混合状态外的全部病种，还包括强迫障碍、急性应激障碍、创伤后应激障碍、躯体疾病或物质应用所致的焦虑障碍。而最新的美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）中将焦虑障碍、强迫障碍、应激障碍划分为三大类，增强了临床诊断效度及实用性，其中焦虑障碍包括分离焦虑障碍、选择性缄默症、特定恐惧症、社交焦虑障碍（社交恐惧症）、惊恐障碍、广场恐惧症、广泛性焦虑障碍、物质药物所致的焦虑障碍、由于其他躯体疾病所致的焦虑障碍、其他特定的焦虑障碍、未特定的焦虑障碍等类型。

焦虑障碍在DSM-5分类变化受到关注的是，DSM-5焦虑障碍不再包括强迫障碍（被纳入强迫及相关障碍）、创伤后应激障碍及急性应激障碍（被纳入创伤及应激相关障碍），其临床意义在于更关注疾病的诊断效度与临床应用。DSM-5归类原则：①先天性证据：相同的基因标记、家族特征、气质、环境暴露。②特征性证据：相同的神经学基础、生物学标记、情绪和认知过程，以及症状的一致性。③临床性证据：临床一致性：相同的临床病程和治疗的效果。

焦虑障碍与强迫障碍的研究发现，两者虽然关系密切，但也存在多方面的不同：①焦虑的临床表现是紧张、担心、害怕，强迫的临床表现是重复的想法和行为。②焦虑障碍的发病一般较晚，成年后发病多见，而强迫障碍一般是早年即有显现。③神经影像的研究结果提示：与广泛性焦虑联系最紧密的脑区是边缘系统，惊恐发作与脑干特别是蓝斑密切相关，但是重复想法和行为的生理基础在于基底神经节的功能失调，控制和奖励系统的调节涉及皮质纹状体。④在认知功能方面，强迫在注意偏向、认知灵活性和反应抑制等方面与焦虑也存在显著差异。⑤药物治疗方面，苯二氮

类药物对焦虑有效，而对强迫无效；焦虑的首选行为治疗是放松训练，而强迫的首选行为治疗是“暴露反应预防”等等。虽然这些“不同证据”都支持焦虑障碍与强迫障碍的分开，但DSM-5研究者仍很慎重，他们对国际上强迫障碍研究领域的187位专家们进行“强迫障碍是否应移出DSM的焦虑障碍”的问卷调查，结果显示60%的学者认为强迫应与焦虑障碍分开，其中75%的精神病学专家们支持两者分开。最终DSM-5选择了强迫障碍与焦虑障碍分开，但考虑到焦虑障碍和某些强迫及相关障碍的密切联系，在章节的排布上将强迫及相关障碍紧跟在焦虑障碍之后。

二、共同特征

焦虑障碍是临床中最常见的精神障碍之一，这一组精神障碍具有许多共同之处，具体包括以下方面。

1.起病常与心理社会因素有关。

2.病前多有一定的易感素质和人格基础。

3.症状主要表现为以下方面。

（1）生理方面：①增高的中枢神经系统警觉水平，可伴有睡眠障碍。②增高的机体交感神经系统的反应，心悸、出汗、口干、肌肉紧张、震颤等。③可有内脏器官功能失调及多系统的躯体症状。

（2）心理方面：①对危险的过高评价和防御反应。②持续的精神紧张、不安、痛苦的情绪。③注意力不集中，思维效率下降。

（3）行为方面：①无目的的行为、动作增多，行为效能下降，运动性不安。②难以采取现实目标指向的行为。③缓解焦虑的行为，如回避、退缩、寻求刺激、物质依赖。

4.没有可以证实的器质性疾病。

5.对疾病有一定的自知力，疾病痛苦感明显，有求治要求。

6.社会功能相对完好，行为一般保持在社会规范允许的范围内。

7.病程大多持续迁延。

三、流行病学

焦虑障碍是人群中最常见的精神障碍之一，国内外对其流行病学特点已有大量研究报道。由于研究采用的诊断标准、研究对象及研究方法不同，研究结果具有较大差异。2004年世界卫生组织（WHO）对包括我国在内的28个国家和地区进行了世界精神卫生调查（WMHS）及跨文化研究，从已完成该研究的美国、加拿大、德国、澳大利亚、挪威、新西兰等西方国家的14项流行病学研究中发现，焦虑障碍的终身患病率为13.6%～28.8%，年患病率为5.6%～19.3%，其中特殊恐惧障碍是最常见的焦虑障碍亚型，其次是社交恐惧障碍。在WHOWMHS的中国样本中，2006年沈渔邨、张明园等对5201名年龄在18～70周岁的人群进行了调查，结果发现焦虑障碍的年患病率为2.7%，其中特殊恐惧障碍的患病率最高，为1.9%；其次是广泛性焦虑障碍，为0.8%；惊恐障碍、社交恐惧障碍、创伤后应激障碍并列第三位，为0.2%。WHOWMHS结果显示，东方及发展中国家焦虑障碍的总体患病率远远低于西方国家，焦虑障碍各亚型的发生频率在跨文化的情况中比较相似：特殊恐惧和社交恐惧最常见，惊恐障碍与场所恐惧相对少见，但广泛性焦虑障碍的发病率在各国间有很大差异，其中在亚洲国家（中国、日本）较高。

近年来我国各省市进行了多项精神障碍的流行病学调查，均采用DSM-Ⅳ诊断标准，具体调查结果如下：2008年在辽宁省13359名城乡居民中调查发现焦虑障碍的年患病率为4.60%，终生患病率为7.21%，其中特殊恐惧症与场所恐惧症为主要的焦虑障碍亚型，终生患病率分别为3.80%和3.04%。2009年在山东、浙江、青海和甘肃天水四省市抽样调查了63004人，发现焦虑障碍的时点患病率为5.60%，其中城市为6.82%，农村为5.20%，其中23.4%为广泛焦虑障碍，占总样本数1.32%。2009年在河北省对20716名成年人进行调查，发现焦虑障碍的时点患病率为55.18‰，其中主要焦虑障碍亚型依次是特殊恐惧症（9.67‰）、广泛焦虑障碍（7.69‰）、惊恐障碍（3.96‰）。2010年黄悦勤等对北京市3387名社区居民进行调查，结果显示焦虑障碍年患病率为3.93%，终生患病率为5.95%，焦虑障碍发生的主要危险因素为童年期的不良经历，包括不良的家庭生活环境和父母养育方式。

研究还发现，焦虑障碍发病年龄通常较早，80%～90%在35岁以前发病，其发病高峰年龄为10～25岁。另外，焦虑障碍的共病率很高，全美共病调查（NCS）结果显示，34的焦虑障碍患者在一生中至少会共病一种其他精神障碍，43.5%的广泛性焦虑障碍患者伴有抑郁发作，其中47.8%既往曾有抑郁史。临床研究表明，焦虑和抑郁共病具有症状更重、病程慢性化、社会功能损害重、自杀率高和预后差等特征。

四、病因学

20世纪60年代以来学者们从遗传学、神经影像学、神经生化及心理学的研究中，获得了一些对理解焦虑障碍的病因、发病机制、临床特征有价值的结果，但迄今为止的研究均未能对焦虑障碍的发病机制形成重大突破。下面介绍的这些因素被认为与焦虑障碍的发生、发展有关，但这些因素究竟如何相互作用导致疾病的发生，尚无定论。

1.精神应激与个性因素

焦虑障碍被认为是一类与社会心理应激因素有关的精神障碍。许多研究表明，焦虑障碍患者较健康人遭受更多的生活事件，主要以人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。一方面可能是遭受应激事件多的个体易患焦虑障碍；另一方面则可能是患者的个性特征更易于对生活感到“不满”，对生活事件更易感，或者是其个性特征易于损害人际交往过程，而导致生活中产生更多的冲突与应激。有学者认为，个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患焦虑障碍。

一般而言，引起焦虑障碍的应激事件有以下几个特点：①应激事件的强度往往不十分强烈，往往是多个事件反复发生，持续时间很长，虽然灾难性的强烈应激事件也可引起焦虑障碍，但更多的是那些使人牵肠挂肚的日常琐事。②应激事件往往对患者具有某种独特的意义。这些事件在健康人看来也许微不足道，但对于某些焦虑障碍的患者来说可能是特别敏感的。即重要的不是事件本身的正负性、强弱，而是是否造成个体的内心冲突。③患者对应激事件引起的心理困境或冲突往往有一定的认识，也知道应该怎样去适应以消除这些事件对心理的影响，但往往不能将理念化解为行动，将自己从困境和矛盾的冲突中解脱出来，以致应激持续存在，最终超过个体的应对能力或社会支持能提供的保护水平而导致发病。④患者的精神应激事件不但来源于外界，更多地源于患者内在的心理欲求。因为焦虑障碍患者往往是理性的、道德的、传统的，常常忽略和压抑自己的需求以适应环境，但又对他人和自己的作为不满，总是生活在遗憾和内心冲突之中。

2.神经解剖学因素

近年来的一些神经影像和动物模型的研究显示，部分脑区的结构或功能异常可能与焦虑障碍有关。如很多研究发现前额皮质-杏仁核-丘脑的功能与结构异常可能是焦虑障碍的脑病理机制之一；眶额皮质和尾状核代谢活动增强可能反映了强迫性思维或慢性焦虑的生理反应。但目前神经影像学的研究结果还有待进一步论证，而且脑区功能或结构的异常与临床症状的因果关系也有待确认。

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