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三病史内容及记录要点（第2页）

3.年龄（儿童最好填写出生年月）

4.籍贯

5.婚姻（已婚、未婚、分居、离异、丧偶）

6.民族

7.职业（工作单位名称、职务或职称、工种）

8.文化程度

9.宗教信仰

10.现在住址或通讯处（邮政编码、电话及联系人）

11.永久通讯处（邮政编码、家属电话及联系人）

12.入院日期

13.病史采取日期

14.病史报告人（姓名、工作单位、职务、电话及与就诊者的关系）

15.医生对病史资料的估价（详细、完整、客观及可靠性的程度）

（二）主诉

疾病的主要表现、起病缓急及病程。

（三）现病史

按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现，直至入院时的现状。主要包括以下内容。

1.起病原因或诱因

如有精神刺激，应说明刺激的性质、强度和持续时间；从事工作的环境与发病有无关系，注意有无职业性中毒；有无躯体疾病、重大手术或药物过量、过敏等。

2.起病缓急及早期表现

临床工作中一般按照从精神状态大致正常到出现明显精神障碍的时间长短分为急性、亚急性和慢性起病，时间在2周之内者为急性起病，2周到3个月为亚急性起病，3个月以上为慢性起病。起病急缓对疾病的诊断和预后判断有提示意义。如谵妄多为急性起病，而痴呆多为慢性起病；急性起病的精神分裂症较慢性起病者预后好。

3.发病过程

根据病程的不同，可按时间先后，逐日、逐月或逐年地描述疾病的发展和演变过程。描述表现时应客观，注意病程的连贯性。对有诊断意义的临床症状需详细记载并举例说明。

4.发病后的一般情况

如学习、工作、饮食起居及睡眠等，可根据不同的病种酌情叙述。此外，与周围环境的接触情况、对自身异常的认识态度等都对疾病的诊断有重大意义。不要遗漏对病中有无自伤、伤人、毁物等情况的询问，以便今后护理防范。月经周期及性生活情况也应询问。

5.诊疗情况

若为复发病例，对既往的诊断、住院次数、治疗及疗效应详细记载，以供诊治的参考。

（四）既往史

重点询问就诊者既往的疾病史，如有无脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、重大手术、性病、传染病等。若有精神病史，则应详细询问，包括每次患病的性质和持续时间，有无自伤；接受治疗的日期、地点、方法、持续时间和结果。对个别病例，还需询问是否曾有触犯法律的情况，及该情况是否与精神症状相关。此外，不可忽略过敏史。

（五）个人史

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