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一精神检查的基本步骤（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第二节

精神检查

精神状况检查（mentalstatusexamination）是指检查者通过与就诊者面对面的访谈，直接观察了解其言行和情绪变化，进而全面评估精神活动各方面情况的检查方法。精神检查是精神疾病临床诊断中的基本手段，精神检查的成功与否对确定诊断极为重要。通过系统的精神检查，掌握就诊者目前的精神状况，弄清楚哪些心理过程发生了异常，异常的程度如何，哪些心理过程尚保持完好，为诊断提供依据。

常规的精神检查包括与就诊者的谈话和对其进行观察两种方式，交谈注重就诊者自身的所见、所闻、所感，观察注重医生的所见、所闻、所感，两种检查方法通常交织在一起，密不可分，同等重要，但针对处于不同疾病状态的患者当有所侧重。有时，还可以借助被检查者书写的信件、文稿等资料信息。此外，在进行系统的精神检查之前，应熟悉病史，以便有目的地根据病史资料进行检查，要一一确定病史中可疑精神症状的具体种类与性质，通过精神检查进一步了解与证实。总之，应该设法从不同角度来全面地评估就诊者的精神状况。

精神检查是一项技术性较强的工作，它不仅与检查者对被检查者的细致观察及翔实记录有关，还依赖于检查者丰富的医学、心理、社会知识和临床实践经验。精神检查除了需要良好的沟通技巧以外，精神病学基础知识也是必不可少的。丰富的精神病学知识、清晰全面的信息收集，有助于澄清和核实具体的症状，进而为诊断和治疗打下良好基础。精神检查是最重要的“理论到实践的平台”。另外，良好的精神检查还与被检查者的合作程度相关。因此，在进行精神检查时，检查者应以亲切、同情、耐心的态度对待被检查者，缩短两者之间的距离，最大限度地获得被检查者的配合。

一、精神检查的基本步骤

（一）精神检查的三个阶段

1.开始阶段

也称为一般性交谈阶段，主要任务是建立基本的信任关系，发现有意义的症状线索，决定有效的谈话方式，及时处理被检查者的情绪，并对临床风险做出最初的评估等。大多数情况下，被检查者的开头几句话及开始几分钟的表现，包含了大部分症状线索和他们所关心的问题，应采取“多看、多听、少问”的方式认真观察和倾听，了解患者主要的问题，从而准确发现继续深入交谈的方向和主题。

2.深入阶段

是精神检查的主要阶段，基本任务是全面运用各种沟通方法及提问、引导、控制等技巧，澄清和核实有关诊断、治疗、预后、风险评估的重要信息，以及其他相关的心理社会影响因素。主要包括开放式和询问式两种交谈方式。

3.结束阶段

本阶段基本任务包括总结和核实、必要的解释和鼓励、提供今后的交流途径等。有的检查者忽视结束阶段的重要性，导致之前建立起来的医患关系前功尽弃，这是需要在临床工作中加以注意的。

（二）精神检查的方法分类

精神检查主要包括定式检查、半定式检查和不定式检查3种方式。临床工作中，检查者往往根据自己的经验和被检查者的具体情况决定精神检查的内容与顺序，但往往会因检查者的学术风格与人格特点而导致检查结论的差异。为了避免检查者的主观原因影响检查结果的准确性，一些将精神检查的过程、症状提问方式、必须涉及的症状内容、各种症状的严重程度和临床意义等要素作了统一规定的诊断量表应运而生。定式和半定式检查是研究中常用的精神检查方式。

1.定式精神检查（structuredinterview）

检查规定了精神检查的具体内容，同时还规定了明确的检查顺序，甚至对提问用语都进行了严格的规定，要求检查者完全遵照执行，采用这类方式所进行的精神检查，被称为“定式精神检查”。

定式精神检查又称标准化精神状况检查，临床常用的有复合性国际诊断用交谈检查表（positeinternationaldiagnosticinterview，CIDI），适用于流行病学调查及临床研究。CIDI是在原编著者（1979）的“诊断用交谈检查提纲”（diagnosticinterviewschedule，DIS）的基础上发展而成。CIDI及DIS不仅规定了检查范围、方法、顺序，连提问词也做了统一规定，并对每一个阳性回答设定了追问句式，以厘清重要的相关因素，提高评定的信息可靠性。CIDI不仅是比较严格的定式精神检查，同时也是适用于现行的ICD-10及DSM-IV两类诊断系统的定式检查量表。

定式临床检查（structuredclinicalinterviewforDSM-ⅣaxisⅠ，SCID）是常用的与现行DSM-IV轴Ⅰ的分类诊断标准配套的精神检查量表，重点针对一些主要的精神病性障碍，包括躁狂发作、抑郁发作、精神分裂症等精神病性障碍，以及物质滥用、创伤后应激障碍，强迫障碍、进食障碍及适应障碍等。

2.半定式精神检查

有些检查或量表对以上要素虽然做了相应的规定，但也给检查者留下了一定的发挥空间。采用这种检查方式所进行的精神检查则称为“半定式精神检查”。目前使用较多的有情感性障碍和精神分裂症检查提纲（scheduleforaffectivedisorderandschizophrenia，SADS）以及神经精神病学临床评定量表（schedulesforclinicalassessmentinneuropsychiatry，SCAN）。

3.不定式精神检查

指以精神活动主要内容为基础，围绕被检查者的主诉和病史发展变化，而开展的没有固定程序和具体内容要求的精神检查，临床上常用的精神检查大多属于不定式精神检查。

二、合作者的精神状况检查提纲

人的精神活动是统一的整体，但为了理解和分析方便，考虑到疾病诊断的分层分类系统，精神检查及其记录通常将其分为一般表现、认识过程、情感活动和意志行为活动四个部分。

（一）一般表现

1.意识状况

主要检查被检查者意识是否清楚，清晰度如何，是否存在意识障碍，其范围、程度、内容如何，意识障碍的程度有无波动。

2.定向力

包括时间、地点、人物定向及自我定向，有无双重或多重定向等。

3.仪态及外表

首先，观察面色和身材、体质状况，还要注意被检查者的体型，这些反映其一般健康状况及精神状态。有躯体病容，应在诊断时排除躯体疾病，如明显消瘦，应考虑各种导致代谢异常的躯体疾病，还应排除神经性厌食、抑郁症或慢性焦虑症等疾病。其次，要注意被检查者是怎样前来就诊的，是步行、被约束还是担架抬入；发型、装束情况；服饰是否整洁，是不修边幅还是过分修饰；举止、姿势、步态如何，是自然还是紧张，对人友好还是淡漠、拘谨、警惕、愤怒；对医生是纠缠不清还是置之不理；外貌是否与实际年龄相称。衣着不整、外表邋遢提示行为衰退、自我忽略，要考虑痴呆和精神分裂症的可能，也可能是情绪抑郁不顾修饰之故；强迫症患者往往会有过分修饰的表现；穿着古怪提示患者可能存在特定的妄想内容，也有可能是情感高涨导致的意志活动增强。

体态和动作也可反映患者的心境状态：典型抑郁症患者的表现是坐下时两肩耸起、头下垂、双眼凝视地面；焦虑患者常坐在椅子边缘，两手紧握扶手；焦虑或激越的患者常显得不安、身体发抖，有的不时摸自己的身体部位、整理衣服或抠指甲。刻板行为、违拗、怪异行为则常见于精神分裂症患者，迟发型运动障碍的患者有口面部不自主的运动，有些患者还会出现不自主的运动，如抽动、舞蹈样动作等。

面部表情常反映患者的心境：愁眉苦脸常提示焦虑或抑郁；恐惧紧张的表情可能与幻觉妄想或急性惊恐发作有关；自得其乐的表情可能是器质性痴呆；神采飞扬的表情可能是躁狂症；表情平淡可能是慢性分裂症；表情呆板（假面具样面容）可能是精神药物引起的反应（震颤麻痹综合征）。某些常引起精神症状的躯体疾病也可以有特殊面容，如突眼性甲状腺肿、黏液水肿、肾上腺功能亢进等。

4.接触情况

注意接触主动性、合作程度、对周围环境态度、是否关心周围的事物。接触中注意观察其注意力是否集中，主动注意、被动注意的情况。待人接物的表现也很重要，社交行为往往可以提供诊断线索：躁狂患者可能显得过于与人熟络；精神分裂症患者可能过于活跃、兴奋，也可能退缩、心不在焉。记录这些异常行为时应给予具体描述，避免含糊使用“古怪”“异常”等词语。

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