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第五节 影像诊断（第2页）

假性动脉瘤时除瘤体内有时可见缓慢回旋的暗淡血流，更重要的是可见动脉腔内血流通过动脉壁上的连续中断处与动脉瘤腔交通。收缩期动脉腔内血流进入瘤腔，舒张期瘤腔内血流反向流回主动脉，两者色彩相反。

假性动脉瘤患者在彩色多普勒显示的瘤体与主动脉交通指引下，将脉冲多普勒取样容积置于破口处，可记录到收缩期和舒张期互相反向的血流信号，速度一般在1ms以内。

当主动脉瘤位于主动脉根部时，常可观察到不同程度的主动脉瓣反流，左室流出道可出现五彩镶嵌的舒张期反流束。反流程度多数较重，反流束较宽，占据左室流出道的大部分，在左室腔内的分布范围亦较大。伴有二尖瓣反流时，左房内出现收缩期反流信号，反流束一般较小，范围比较局限。

主动脉瘤可发生于主动脉全程的任何部位，应全面显示主动脉。在鉴别真性主动脉瘤与假性主动脉瘤的同时，还应注意与主动脉夹层鉴别。检查时除对主动脉瘤的观察外，还应注意主动脉瘤对周围组织的压迫征象、瓣膜反流、心包和胸腔积液等的观察。经食管超声心动图更为敏感，尤其是经胸超声心动图显示胸主动脉病变困难时。

三、CTA检查

近年来随着CT技术的发展，时间分辨率、空间分辨率明显提高，覆盖范围增大，越来越广泛地应用于血管检查。尽管它存在电离辐射、对比剂相关肾病等风险，但因其检查速度快，多种后处理技术可以对主动脉瘤位置、管壁及管腔、分支血管、周围软组织及其他非血管脏器如肺、纵隔、胸膜等进行多方位评价而广泛应用于临床。采用心电门控技术，一次屏气采集可以同时对主动脉根部、冠状动脉及心功能进行评价。CTA检查虽不能评价主动脉瓣血流状况，但可以识别形态结构异常，为外科手术或介入治疗提供详尽信息。因此，在国内外多数医院或研究所将CTA检查作为主动脉病变首选影像学方法。

主动脉根部瘤及升主动脉瘤，如主动脉窦瘤、马方综合征、主动脉二瓣畸形导致的动脉瘤及狭窄后扩张等，由于主动脉根部自身搏动及受心脏搏动影响均较明显，同时主动脉窦瘤可伴存室间隔缺损或由室间隔缺损引起，因此CT扫描时要选择心电门控扫描模式，尽可能把主动脉根部的运动伪影降至最低，同时还可以观察瓣膜运动情况、窦瘤破裂与否及心内合并畸形情况（图12-5、图12-6）。

图12-5主动脉窦瘤CTA

A.VR示右冠状动脉窦明显扩张，窦壁光滑，右冠状动脉自瘤壁发出；B.MPR示右窦扩张，主动脉瓣膜可见钙化影

图12-6主动脉窦瘤破裂CTA

A.VR示右冠状动脉窦明显扩张，窦壁不规则，瘤体向室间隔内突出，冠状动脉未见异常；B.MPR示主动脉瓣钙化明显，窦瘤破裂入室间隔，室间隔与左室流出道之间存在交通

主动脉瘤的扫描包括平扫和增强血管造影。血管平扫有助于识别主动脉瘤破裂。主动脉破裂的征象主要有主动脉壁不规则，钙化内膜连续性中断，主动脉周围及纵隔血肿、血胸、心包积液等。主动脉附壁血栓内高密度可能提示主动脉瘤不稳定或破裂。这种主动脉附壁血栓内高密度需与主动脉壁内血肿鉴别：主动脉壁内血肿发生在主动脉中层，主动脉壁呈新月形增厚，内膜光滑规则，如果内膜钙化可见血肿位于钙化内膜之外。附壁血栓贴附于主动脉壁上，内壁不规则，血栓位于钙化内膜内侧。

增强血管造影利用VR可以明确主动脉瘤的大体形态、位置及冠状动脉受累受压情况。利用MPR显示瘤体的具体位置、大小、瘤壁的完整性、有无血栓形成、是否合并心内畸形、邻近组织受累情况及瘤体是否破裂等情况（图12-7）。破裂后活动性出血在增强CT上主要表现为对比剂外溢，这需要外科急诊手术。无对比剂外溢不能排除破裂，要结合主动脉周围是否存在血肿。感染性主动脉瘤除了囊状不对称性的瘤体外形及增长速度较快以外，其他征象包括主动脉周围气体影、邻近骨质结构破坏、反应性淋巴结增大等。炎性主动脉瘤可有主动脉壁增厚并伴有不同程度强化。

图12-7腹主动脉瘤破裂CTA

A.腹主动脉多发不规则钙化（VR），肾动脉以远至髂动脉分叉前管腔明显扩张，瘤体远端局限性突出；B.MPR显示，左侧瘤腔管壁完整性中断，瘤腔局限性外凸，瘤体周围可见大量血肿

四、MRI检查

磁共振成像能够提供类似于CT所能提供的信息，而且无辐射、无含碘对比剂所带来的风险。但是钆对比剂对于肾功能不全的患者增加了肾源性系统纤维化的风险。与CT对比，MRI设备不够普及，扫描时间较长，不能评价肺内病变及管壁钙化情况。在心脏血管功能评价方面优于CT，如可以提供主动脉血流信息、瓣膜功能、心功能、心肌灌注与活性等信息。

传统的SE序列可对主动脉瘤的解剖形态进行评价。采用横轴位、矢状位或斜矢状位以及冠状位扫描，可以显示胸主动脉瘤呈囊状或梭囊状扩张。矢状位或斜矢状位SE图像可以确定胸主动脉瘤的部位、范围，并可避免部分容积效应的影响。SE序列图像也可用于主动脉瘤腔内血栓、瘤壁增厚和瘤周围出血或血肿评价。脂肪抑制SE序列图像可帮助鉴别瘤周围脂肪与瘤壁血肿或粥样硬化增厚，并可精确测量主动脉瘤管径。3DCEMRA（图12-8）可提供类似于X线血管造影的图像，并可显示主动脉瘤形态、范围和动脉瘤与主要分支血管的关系。后者可用多角度连续单平面图像显示主动脉瘤详细特征，这些包括瘤腔形态、瘤腔内血栓、瘤腔与近端和远端主动脉以及受累主要分支血管关系、瘤壁特征、瘤周出血或血肿和瘤周软组织结构。Cine-MR可以评价主动脉瓣膜功能，对于马方综合征、二瓣畸形的患者尤其有效。MR也可用于主动脉瘤随诊监测，并可根据主动脉瘤大小、形态变化或有无破裂出血制订手术方案或进行急诊手术。根据文献报道和本中心经验，MRA或3DCEMRA结合横断MR技术，如SE、True-FISP、Haste、MRA原始图像或MPR是诊断主动脉瘤的最佳方案之一。这不仅可以显示主动脉瘤大小、形态、范围和主要分支血管情况，同时也可显示瘤腔、瘤壁和瘤周情况。MR完全可以取代X线血管造影用于主动脉瘤的诊断、外科手术或介入治疗方案制订和术后随访。

图12-8腹主动脉瘤3DCEMRA

3DCEMRA重建示腹主动脉管腔于肾动脉开口以下至髂动脉分叉明显扩张；腹腔干开口上方及肠系膜上动脉开口下方均可见管腔局限性向外突出，提示主动脉穿透性溃疡

五、X线血管造影检查

X线血管造影属有创检查，具有潜在危险性，缺乏横断面图像，对于主动脉管壁厚度、附壁血栓等的评价缺乏直接征象，因此作为动脉瘤的诊断及其病因诊断存在不足。随着无创影像诊断技术的进展，已很少将其作为胸主动脉瘤的首选诊断检查方法，目前这种技术主要应用于覆膜支架腔内隔绝术中。主动脉造影除了显示主动脉瘤腔的形态学变化外，还可以评价主动脉瓣膜功能，舒张期对比剂反流提示主动脉瓣关闭不全。主动脉窦瘤可以通过对比剂显影顺序作出主动脉窦瘤破裂、主动脉瘘或室间隔缺损等并发症或合并畸形的诊断。在怀疑合并冠心病时，采用此技术亦有助于确定诊断（图12-9）。

图12-9胸腹主动脉瘤合并冠心病

A.主动脉造影见胸主动脉中远段及腹主动脉管壁不规则，管腔弥漫性不均匀扩张；B.冠状动脉造影见右冠状动脉近端管腔局限性重度狭窄

（李宇）

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