连续性肾脏替代治疗原理最新章节_第六节病案分享第1页_连续性肾脏替代治疗原理免费阅读_付平作品

手机浏览器扫描二维码访问

第六节病案分享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第六节

病案分享

【病案介绍】

患者王某某，男，24岁。患者以“发热伴意识不清3天”入院。诱因：剧烈活动。患者3天前剧烈活动后出现晕厥，呼之不应，意识丧失，测体温40.6℃，脉搏176次分，送至我院急诊科2小时后神志转为嗜睡，伴有恶心、呕吐，查血肌酸激酶升高，肝肾功电解质均正常，给予降温、补液、抑酸等治疗后神志转清要求出院。出院后乏力进行性加重，伴恶心、呕吐、尿量约400ml。1天前就诊于校医务部，给予补液、“甲硝唑”等治疗后出现无尿，神志转为嗜睡，遂入我院麻醉ICU。既往史：1个月前患“急性阑尾炎”，给予保守治疗后好转。查体：体温36.6℃，脉搏70次分，呼吸20次分，血压15191mmHg，嗜睡，双上肢少量散在瘀斑，全身皮肤黏膜轻度黄染，巩膜轻度黄染，心肺未闻及异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。入院时辅助检查：血常规：白细胞14.88×10

L，中性粒细胞60.3%，血红蛋白145gL，血细胞比容0.389，血小板73×10

L；肝功能：白蛋白47.7gL，ALT6658UL，AST3386UL，总胆红素：161.6μmolL，结合胆红素161.6μmolL，非结合胆红素50μmolL；肾功能：尿素13.8mmolL，肌酐811μmolL，胱抑素C5.76mgL；心肌损伤系列：肌酸激酶9044IUL，肌红蛋白（Mb）4790ngml。电解质：Na

141mmolL，Cl

97mmolL，K

3.7mmolL，Ca

2mmolL。凝血系列：PT58.7秒，APTT59.4秒，INR4.67，FIB0.91gL，D-二聚体9.59μgml，FDP32.4mgL。入院诊断：①热射病；②急性肝衰竭；③急性肾损伤；④DIC；⑤横纹肌溶解症。

【临床问题】

1.急性肾衰竭的原因？

2.是否需要血液净化治疗？

3.采用血液净化治疗的模式、剂量和抗凝如何设置？

【治疗经过】

该患者诊断热射病明确。入院后经过全院会诊，治疗方案是采用抗感染、营养支持、营养心肌、补充凝血因子等对症支持治疗；血液净化治疗：CVVH联合血浆置换。该患者经过血浆置换7次，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用前稀释，肝素抗凝，置换剂量4Lh，血流量230mlmin，超滤200mlh。CVVH治疗21天后，尿量为3500ml，肾功能：尿素6.1mmolL，肌酐151μmolL；肝功能：ALT172UL，AST325UL，总胆红素：48.7mmolL，结合胆红素37.2mmolL，非结合胆红素11.5mmolL；停止CVVH治疗。住院35天后康复出院。

【经验总结】

热射病特点体温>40.0℃、炎症介质参与发病机制、并发横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝损害。肾脏损害的机制是肾脏血管收缩液体进入损伤组织，血容量不足激活RASS系统、交感神经系统和加压素分泌增加，体外实验证实内皮素-1，血栓素A2、TNF-α、异前列腺素-F2分泌增加；NO分泌减少；肾小管损伤（氧自由基）；肌红蛋白阻塞肾小管。而CRRT优点是通过降低置换液温度快速降温；可以清除炎性介质；清除肌红蛋白；替代肾脏清除毒素、维持水电解质酸碱平衡。该患者采用CVVH治疗后体内血尿素氮和血肌酐维持在相对低的水平（表3-4），大约清除血肌红蛋白的14（表3-5）；不会引起血压较大波动，避免再次引起脏器缺血发生。最后，该患者入院时存在DIC，CVVH抗凝采用小剂量肝素抗凝和血浆置换治疗，3日后患者凝血功能明显改善。

表3-4CVVH治疗后溶质和尿量的变化

表3-5CVVH治疗后Mb（血液）和Mb（废液）变化（单位ngml）

小结

CRRT对不同分子量的溶质清除方式不同，小分子物质弥散清除效果好，而中大分子物质以对流及吸附效果好。因此，了解热射病的发病机制，主要是炎性因子和肌红蛋白引起的急性肾衰竭。炎性因子和肌红蛋白（分子量17500D）是中大分子，选择CVVH为首选治疗模式。置换量越大，中大分子清除效果较好，置换量为4Lh。所以了解各种治疗模式对溶质的清除原理，理解影响溶质清除的因素，根据临床需要选择合适的治疗模式。

聊斋志异（经典译林）越南密战权力游戏：简明春秋战国史（套装共2册）孙岩圣光周正 30岁中年女人的创业日记风光迫嫁孟胜乐从精神病院走出的强者元武师傅最强上门女婿飘动的导游旗四川省文联主席李致作品集（全5册）逍遥医婿张志远临证七十年精华录（下册）主角的自我修养噬神武帝两界球王女神的上门豪婿