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四展望（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第五节

精神障碍流行病学回顾和展望

一、国内外调查回顾

进入新世纪以来，世界各国尤其是欧美等发达国家均纷纷开展了精神障碍流行病学调查。美国在1990～1992年期间首次开展了国家共病调查（NationalComorbiditySurvey）之后，于2001年再次开展了第二次国家共病调查（NationalComorbiditySurveyReplication，NCS-R）。两次调查的结果显示，精神障碍的患病率从1990年的29.4%上升至2001年的30.5%，随后，政府部门采取了一系列预防控制措施，精神障碍得到了广泛的关注和重视，并取得了较好的成效，精神障碍治疗率从1990年的12.2%上升至2001年的20.1%。

当前，最具国际影响力的是WHO和美国哈佛大学和密歇根大学牵头的于21世纪初组织实施的“世界精神卫生调查”（WorldMentalHealthSurvey，WMHS），超过30个国家和地区参加调查，调查样本量超过15万人。WMHS采用统一的调查工具和方法，获得全球范围内的精神障碍流行病学现况与服务利用现状，分析精神障碍患病的影响因素，进行跨国家、跨文化的比较，有重大学术价值。我国于2002年在北京市和上海市城区、2005年深圳市参加了WMHS，参与撰写了一系列国际高水平的学术文章。

我国1982年和1993年卫生部分别组织了两次全国大样本的精神障碍流行病学调查，获得了早期的国内精神障碍资料，对了解20世纪后期我国精神障碍患病现况，便于卫生决策部门制定相应预防控制措施产生了重要的指导作用。之后，在全国一些地区，如浙江省（2001）、江西省（2002）、西藏自治区（2003）、河北省（2004）、辽宁省（2004）、昆明市（2005）、深圳市（2005）、广州市（2006）、北京市（2010）、西安市（2010）等省市先后进行过区域性精神障碍流行病学调查。费立鹏在柳叶刀杂志（Lancet）上发表了2001年～2005年我国山东省、浙江省、青海省、天水市四个省市的精神障碍调查结果，在国内外影响较大。

二、精神障碍流行病学研究方法简析

当前，国际上精神障碍的诊断主要是《国际疾病诊断分类》（ICD-10）和DSM-Ⅳ。ICD-10是WHO推荐使用的国际性精神障碍的诊断标准和分类体系，为我国和很多国家所采用进行临床诊断和流行病学研究。DSM-Ⅳ是美国的精神障碍诊断标准和分类体系，美国、加拿大、英国、澳大利亚等英语国家亦普遍采用，尤其是科研领域应用更为广泛，并取得了多方面的成果。随着国际精神障碍研究的发展，WHO负责ICD-10的专家和美国DSM-Ⅳ的编制者，均致力于两种诊断和分类体系的趋同化，并设立了负责跨文化研究的专家组。此外，世界各国的精神病学家进行了许多ICD-10和DSM-Ⅳ之间效度和信度的比较研究，发现两大诊断和分类体系对于多数精神障碍有令人满意的一致性，这些成果为国际精神障碍流行病学研究奠定了方法学基础。

需要强调的是，目前国际公认的多数精神障碍分类和诊断体系都是在西方文化背景下研发的，将其应用于世界各国无疑会发生文化差异的冲突，亦存在不同种族生物学的影响。为保证诊断的真实性和可靠性，应用国际通用的诊断标准和研究工具进行跨文化效度研究是大势所趋。

国内外的精神障碍流行病学研究将经典的流行病学方法应用到精神障碍的研究，常由于精神障碍病因的多重性、症状的不确定性、诊断的多轴性和治疗的复杂性而受到限制。流行病学研究要求调查资料有代表性、随机性和可比性，而精神障碍患者有时由于疾病状态而不合作，家属的病耻感及社会的歧视和偏见，使调查难以遵循严格的流行病学研究的原则，因而不能保证调查结果的真实性和可靠性。因此，精神障碍的人群调查面临更多的困难，以至于近30年来以各种调查方法在各地区进行的精神障碍流行病学调查结果有很大差别。从方法学的差异加以解释，受访者向访谈者报告精神障碍的耻辱感、DSM系统对精神病理描述的充分性、DSM标准本土化翻译的实用性和调查工具的灵敏度，以及不同地区不同亚文化症状阈值的差异，都可能造成患病率的差异。进一步深入探讨不同地区患病率的实质性差异，能够以应激经历暴露的差异、不同群体和个体不同的易患性以及生物遗传学等的差异来解释精神障碍的地区、时间和人群分布。总之，将国内外各地区调查结果加以简单化比较不是科学严谨的，尤其是各地区包含不同种类精神障碍的调查获得的所谓“总患病率”是没有可比性的。

三、中国精神卫生调查的创新之处

中国精神卫生调查是国内首次完成的全国性精神障碍流行病学调查，研究结果能客观地反映目前国内精神障碍流行趋势，成为有史以来我国精神障碍首次全国数据。中国精神卫生调查联合了国内一流的精神病与精神卫生学专业机构的众多专家，与流行病学与统计学、社会学、卫生管理和卫生经济学等相关专业机构的专家协作，经过多次全面的专家论证确定了调查方案，采用与国际接轨的调查工具，由团结协作的研究团队实施调查。现场调查的设计和组织实施科学严谨，保证了研究结果的真实性和可靠性。调查所获得的高质量数据将有利于科学、有效、公平地利用国家卫生资源，为制定宏观卫生政策提供依据，在国际上提升我国在精神障碍疾病负担研究领域的学术地位。

我国关于精神障碍卫生服务利用方面的研究起步较晚，目前少见关于此方面的研究报告。根据已发表的研究，目前国内关于精神卫生服务利用的研究尚无用于精神卫生服务利用研究的专用调查工具，研究较多在省市范围内开展，尚无有全国代表性的研究，有限的研究多局限于单一病种或某类特殊人群，尚无覆盖面更广的研究。因此，中国精神卫生调查是我国首次系统深入的精神卫生服务利用的社区人群调查。

四、展望

随着我国社会的高速发展，人们的生活方式改变，各种社会心理因素造成的压力逐渐增大，精神障碍给人们的生活造成的影响也越来越凸显。近年来，我国政府对精神障碍的重视程度逐年增高，出台了《精神卫生法》和一系列相关的政策、法规和措施，在国家精神卫生发展规划中提出了重点疾病的概念，包括精神分裂症、抑郁症、双相心境障碍、老年期痴呆等，以加强对精神障碍的防治。但是，同发达国家和地区相比，我国对于精神障碍的卫生服务资源投入仍然有待增加。同时应该加强国际合作，将以西方文化为基础的精神病学的理论和方法应用于中国人群，促进精神病学的学科建设和人才培养。

按照全球疾病负担研究的原理和方法，根据DALY的测算结果，目前我国精神障碍所造成的DALY高于很多慢性非传染性疾病，如糖尿病、缺血性心脏病，甚至高于部分癌症，如肝癌、胃癌等。精神障碍作为一类多发于中青年、致残性高的疾病，虽然其致死性较低，但给患者、家庭及社会造成了很大负担。因此，国家卫生部门在政策制订时，应综合考虑评价疾病的各个指标，完善精神障碍防治的相关政策，确定重点关注的疾病，降低精神障碍对患者、家庭和社会的负担。同时，由于精神障碍患者自杀、自伤行为的发生率明显高于普通人群，因此应增加对精神障碍患者的关注，积极预防其自杀和肇事肇祸，从而降低精神障碍患者因早死导致的疾病负担。

我国人口老龄化现象导致老年人口数增加，老年期痴呆患者也相应增加，与此同时，独生子女家庭的照料者相对短缺，由此将导致照料者承受巨大的照料压力，社会照料体系亟待建立和完善。

在卫生服务利用方面，我国人群中精神障碍患者终生治疗率偏低。除精神分裂症和其他精神病性障碍主要选择精神病专科医院就诊之外，其他大多数精神障碍患者多更愿意选择综合医院或中医院就诊，而被转诊至精神病专科医院或心理科就诊的比例较少。该结果反映了社区居民缺少精神卫生知识，而综合医院和中医院的医生对于精神障碍的诊断和治疗水平不能达到标准。此外，寻求社会工作者、咨询师或宗教人员的帮助，或者在互联网或聊天室、自助团体以及心理热线中寻求帮助是精神障碍患者求医行为的组成部分。因此，应当加强政策导向，积极开展社区居民精神卫生健康教育宣传活动，提高居民精神卫生知识的知晓率，早期发现疾病并尽快就医。同时也应该大力加强综合医院医生的精神卫生知识培训，提高识别率和转诊率。此外，应该在精神卫生专业人员的指导和监督下，对于从事心理咨询的社会工作者和咨询师，建立准入和考评机制；对于从事心理热线、聊天室以及自助团体的工作人员加强专业培训。

在我国30多年来精神障碍流行病学的现况调查基础上，应该不断提高研究方法学的学术水平，开展纵向的观察性队列研究和人群干预性流行病学研究，深入探讨精神障碍的生物遗传学和心理社会的危险因素，将精神障碍列入国家疾病监测体系，制定有效的预防控制策略和措施，提高人群精神卫生水平。

（黄悦勤刘肇瑞）

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