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围术期液体管理核心问题解析1 静脉入路的有创监测（第2页）

2.1有创动脉血压监测

有创动脉血压（invasivearterybloodpressure，IABP）监测是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况，应用压力换能器可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压。对血管痉挛、休克、体外循环的患者，以及间接测压有困难和脉压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低于30～40mmHg，亦可较精准的测量，并显示持续动态过程和变化趋势；同时可随时行血气分析，有助于快速判断术中的出血情况，指导输血、补液的治疗，尤其是血乳酸快速检测，对评估患者容量复苏、休克纠正程度以及为疾病的预后提供准确依据。

2.2脉搏指数连续心输出量监测技术（PiCCO）

PiCCO是目前较为先进的血流动力学监测方法，其根据肺温度稀释技术以及动脉脉搏曲线面积分析技术计算每搏输出量，并得出连续心输出量，同时可监测胸腔内血容积指数（ITBVI）、肺水指数（EVLWI）、体循环阻力指数（SVRI）等多项血流动力学指标，及时、连续地监测患者心脏功能、前后负荷及肺水情况等，更精确地进行液体管理。

2.2.1心脏前负荷指标

包括全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容积（ITBV）、脉搏压变异度（PPV）和每搏量变异度（SVV）。GEDV与ITBV是以容量参数直接反映心脏容量状态，消除了胸腔内压力和心肌顺应性等干扰，且结果不受机械通气的影响，因此能够更加准确地反映前负荷情况，比CVP、PAWP等监测心脏压力的数据更客观；SVV、PPV越大，表明有效血容量越不足，给予容量治疗后心输出量随之增加，能够监测容量反应性，用于预测扩容治疗对每搏量的增加程度。由于其只适用于心律较为规整的完全机械通气的患者，因此可作为全麻插管患者容量治疗的预测指标。

2.2.2后负荷参数

全身血管阻力（SVR）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）、每搏量（SV）、动脉压（AP）。通过SVR的监测，不但可以区分休克的类型，还可以及时调整去甲肾上腺素、硝普钠等血管活性药物的使用，来调整最佳的外周血管阻力；根据CI变化调整西地兰、多巴酚丁胺等强心药物的使用。

2.2.3心肌收缩力参数

包括全心射血分数（GEF）、心功能指数（CFI）、左心室收缩力指数（dPmx）和心输出力（CPO）。GEF的正常值为25%～35%，反映左右心室的收缩力。在前负荷正常的条件下，心衰患者需进一步给予强心治疗，CFI=COGEDV，与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物使用后的作用情况。dPmx表示收缩期大动脉压力上升的快慢，正常值为1000～2000mmHgs，能够反映左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数。CPO能够评价全心状况表现，是预测心源性休克病人死亡的最佳指标。

2.2.4肺相关参数

血管外肺水（EVLW）和肺血管通透性指数（PVPI）。EVLW能早期、准确地监测肺血管以外的液体，特异性的反映肺水肿的程度，精准地指导液体的补充，对于肺水肿的判断，敏感性及特异性明显优于胸片和血气分析；PVPI是肺水与肺血容量（PBV）的比值（即PVPI=EVLWPBV），其能够判断肺水肿的类型，EVLW及PBV均升高、PVPI正常，则为静水压性肺水肿，提示心衰或液体超负荷；EVLW升高、PBV正常、PVPI升高则为渗透性肺水肿，提示感染或ARDS。

总之，对患者整体状态的评估，不能依靠单一指标，应各个指标充分考虑，整体把握。如当存在血管内容量不足与肺水肿之间的矛盾时，需通过监测肺水相关指标（EVLW、PVPI），同时结合反映心脏容量负荷的指标（GEDV、ITBV、SVV等）进行容量指导，寻找一个平衡点。

【思考题】

1.关于有创动脉血压监测，错误的说法是（）

A.正常动脉压波形分为升支、降支和重搏波

B.有创动脉收缩压正常值为100～140mmHg，舒张压为60～90mmHg

C.下肢动脉的收缩压比上肢动脉的收缩压高

D.一般认为足背动脉的收缩压比桡动脉高约30mmHg

2.女，66岁。大量呕血1天，给予禁食、外周补液治疗。查体：P100次分，BP9060mmHg，CVP5cmH

O。10分钟内静脉输入等渗盐水250ml后，测得BP11274mmHg，CVP5cmH

O。提示该病情最可能的情况是（）

A.创伤反应

B.心力衰竭