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第一节 精神病理学总论（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

精神病理学总论

一、理解

1.理解的概念

理解是一种具有客观明证性的心理现象。它是被理解的对象在理解的主体（我）心里的一种完型体验。这种体验表现为“在对象呈现于我（主体）的各种素材或者现象之间形成一种联系或者连接”的体验。这里的完型意味着关于对象的现象与素材之间关系的突然呈现。说它突然呈现，意味着它要么是“有”，要么是“无”的状态，类似于一种顿悟。作为一种主观体验，它可能描述的是对象元素之间的关系，也可能是对象元素与对象整体的关系，甚至对象与我（主体）的关系。作为一种主观体验，它就是一种顿悟，不必然涉及正确与错误，全面与片面。但理性与经验可以修正这种顿悟，让它从一种纯粹的主观体验变身为一种相对客观的知识。

2.理性理解：

过程与说明在实现理解这一客观明证性的完型体验时，如果对象只是以一种纯物质现象的面貌呈现（自然现象，生理现象和生化现象），对象本身缺乏体验（情绪与态度）的能力，或者对象有体验的能力但对象的体验本身不必介入到理解中的主体，此完型则属于理性理解。

理性理解最适合对自然过程的说明。自然过程首先是人以外的物质世界过程。这些物质现象本身并不产生体验，因此人在理解这些物质现象过程的时候，并没有对象的体验介入其中。人倒是可以把自己的主观体验注入被理解的对象之中。一切对物质现象的推理、假说甚至是公理、原理、定理无不是这种主观过程的结果。物质现象本身不告诉人完整的“理”，它只是物质自身，是自然过程或者自然现象。是人的体验把这些现象元素连接起来，形成概念和联系（也就是理性理解）。

人对自然过程的顿悟（理解的形成）离不开一个主观的体验着自然过程的人，这个自然过程也没有分一点的情绪和态度（因它本身就是没有体验能力的）参与到体验者理解的过程。我们所面对的大部分科学知识源自于这种理性理解的过程。

对自然过程所包含之理的领悟与体验，经过科学验证，就以对自然过程的说明而明显地区别于对一般心灵事件的理解。当然，能够说明的事情（自然之理，自然现象中抽象出来的关系），首先必被人所体验领悟过。它一经验证，就不必再被体验而可以直接作为公理、定理、原理为大家所学习和接受。

自然过程还包括人体自身的生理、生化乃至病理发展过程。人体本身就是物质性的。神经遗传、神经认知和神经生化研究的进展和向精神功能领域的延伸，脑科学大旗在21世纪的张扬，必将在一定程度为了解脑的物质基础和作为脑的功能表现的精神现象之间的关系给予不同程度的启发和说明。但不管进展到任何程度，它都只能是理性理解的方法和成就，有待说明（理解）的物质对象（构成人体的遗传物质、化学信号、神经结构）与人以外的自然世界的物质对象并无二异，其本身并不具备任何体验。理解的主体（作为心身一体的人的整体）只能由物质现象中顿悟这些物质现象与精神现象的关系，却无法分享物质对象的体验（因为作为感兴趣的具体的物质对象本身不具备体验的能力）甚至无从体验物质对象的活动（一如我们无法体验到脑神经元突触之间化学物质的传递以及突触本身的形态变构一样）。

无论是对人以外的自然过程的理性理解（说明）还是对人体自身的自然过程的理性理解（说明），其对象都是物质世界，是物质过程，理解的结果在于揭示自然之理、人体之理。这个理所阐发的是自然的物质现象之间的关系以及人的精神现象和脑物质的关系。

但是，人作为能体验的特殊物质，在身心合一的整体的人那里，除了他分解了物质的对象（比如眶额叶）和局部的精神功能（比如执行功能）之间可能有着千丝万缕、有待体验和证明的关系之外，他作为整体的人自身，作为能体验的整体，他的体验，或者精神现象，还更多地与他的体验本身发生着关系。也就是说，体验（精神现象）不必仅仅借由物质的途径获得理性理解（说明），还借由体验（精神现象）本身获得对自己的理解。正是后者的途径（而不是前者理性理解的途径）在人的实际生活中左右着和形成着一个生活的人的全部。在雅斯贝尔斯那里，后者的途径就称之为心理学理解。它不再以物质为对象，而是以体验为对象，以共情和移情为理解的发生学基础。

用一个通俗的例子来说明这两种理解的区别：物质和精神现象的对应可能是多巴胺、乙酰胆碱以及相应神经元环路与幻听、妄想和攻击行为之间的关系，但这也许是科学家生活的内容，绝不是患者的生活。患者的生活是由体验构成，听到熟悉的邻居的声音，对他进行威胁，他进而认为邻居要迫害他和自己的家人；出于保护自己和家人的目的，也受到声音的支配，他出其不意地攻击了毫无防备的邻居。体验不仅可以借助物质过程来说明，还可以借由自身而理解。

二、心理学理解：静力学理解和发生学理解

当体验作为理解对象的时候，我们首先要限定沟通的体验是什么，然后试着沟通这个体验如何而来，为什么来。

在实现理解这一客观明证性的完型体验时，如果对象是以能体验的人的各种精神现象面貌呈现的，对象的体验本身就是理解的对象，或者对象的体验不同程度地介入到理解中的主体，此完型则属于心理学理解。心理学理解致力于对呈现于人的心灵状态（精神现象）的直观把握以及对心灵关系的同感理解。在精神病理学里，前者称之为静力学理解，后者称之为发生学理解。前者是后者的基础和手段，后者是前者的目的和结局。但是，由于各种复杂的原因，当下精神科临床已经开始呈现手段目的化的倾向，把追求一个个隔离的、碎片化的症状清单作为目的，而不是把整体地理解症状以及症状的关系作为目的。不仅隔离地看待症状，也开始忽视症状的典型性意义，而收录更多的模糊症状于其中。

静力学理解的任务，是“直观地再现患者意识中的直接所与物”，是对人的主观体验为核心的心灵现象的现象学限定（或者现象学描述），为此它必须对一定的心灵现象进行“挑选、限制和区别”。在此，必须终止所有自然科学和心理学假设，甚至也不追问心灵关系。这个对心灵现象挑选、限制和区别的过程，就是对单个症状或综合征的发现、识别和进行描述性定义的过程。这个过程试图回答这个被挑选出来的心灵现象是什么、它有什么特点、它如何与其他心灵现象区别开来。

以“抑郁”的体验为例，就上述现象学理解（静力学理解）进行说明。

首先，抑郁作为一种情感体验，有别于视、触、嗅、听等感知觉体验，也有别于思考这种思维体验。这种情感的体验以心境的低落，兴趣与精力的下降和快乐感的缺乏为核心特征。借此特征可以与焦虑、躁狂或淡漠的情感体验相互区隔。

其次，这种情感体验如果持续时间够长（超过两周），强度够大（从广度和深度两个纬度深刻影响到个体社会功能适应和心理状态的平衡），超出对该体验的一般性状态，则此体验就具有精神病理性质。

最后，具有精神病理性质的抑郁体验，通常不会单独表现自己，而是经常伴随其他精神现象的体验一起出现（作为综合征）。这些常相伴随的精神现象包括焦虑的体验、悲观、绝望甚至自责、自罪、自杀等思维体验，以及饮食、睡眠、体重、生物节律等的客观改变和相应的主观体验。

上述对发生在个体的精神现象之一——抑郁的体验，单独挑选、描述性限定，并借由这些描述性限定与其他个体的抑郁体验，以及个体的其他精神体验区别开来。当然，对精神现象（尤其是症状学）的挑选、限定和区隔的方法，绝不是上述例证这么简单。即使从抑郁体验的定义和描述的角度，上述例证也远不完善。在这里仅仅是从帮助理解“静力学理解”这个概念的角度概而言之。对精神症状的静力学理解，可以通过比较，分类、特征的辨认和描述、成分分析、维度分析、谱系分析等现象学方法实现。

相对于静力学理解仅仅致力于彼此孤立的心灵的质，企图再现心灵的横断面。发生学理解则无一例外地涉及心灵现象间的关系，也就是说，心灵现象是如何从其他心灵体验中产生、发展和受其影响的。发生学理解旨在再现心灵的纵剖面。

实现对患者精神现象的发生学理解，需要收集和掌握非常丰富和翔实的关于患者各类精神现象以及发生背景的个体化的信息和资料，可以参考雅斯贝尔斯关于莫里茨·克林克以及约瑟夫·门德尔博士两个个案的病史与分析（心灵的界限：雅斯贝尔斯精神病理学研究，p136-199）。在此，仅仅为了解释概念的方便，我们以一个年轻的抑郁患者书面表达的主观体验为例，试着从发生学的角度，来理解它如何与其他体验有关，或者如何从其他体验产生。

“我愧对的父母：

对不起！

我觉得现在的生活比炼狱还要痛苦——整天疲于奔命，浑浑噩噩。我开始对学习感到如临大敌。上课时我如坐针毡，老师的课如同听天书一般；回家后效率又低到极点，作业不得不拖延。这和原来的生活形成鲜明对比。

几个月前我是一个自信充实，干劲十足，学习起来如同飚车一样痛快的女孩，而且在班里很有人缘，和同学有说有笑，成绩名列前茅，为我又添加几分自信。回想起来那种日子真像在天堂一样快乐，单纯，虽然也有一些小烦恼，可是优异的成绩总能让我脸上挂着笑容。这也要感谢你们为我创造的优越条件。

可我是一个注定悲剧性格的人，自从学习上漏洞出现以后，到现在已如同千里之堤，溃于蚁穴，这是命运对我的惩罚。我也想把功课补上去，可是冰冻三尺非一日之寒，我有时想静下心来好好弥补一下，可是一想到原来成绩在我之下的尖子生们都在拼命钻研难题，老师布置的作业又在催促我，焦灼的感觉使我如芒在背，脑子就像凝固了一样，恶性循环这句话在我身上应验。

那次数学测验只得了59名，上课回答不出问题，都使我无地自容，羞愧交加，无形中失去了学习的信心和兴趣。妈妈，我真觉得像是陷入沼泽一样难以自拔。其他学科也像多米诺骨牌一样全面崩溃，我不得不拆东墙补西墙，只有招架之功，无还手之力，哪还有什么快乐之言？

不仅学习如此，平时有条不紊的生活也乱了套，我每天生活无规律，像一条绷紧了的弦，心急如焚又全无收获。所以我无心吃饭，没胃口，厌食像蚕一样缚在身上。

我学习搞不好，对课余的一切也失去了面对的勇气，看着周围同学学与玩协调应付，两样都不耽误，放学后成群结伴。我却形单影只，如同修女一样，失去原来的自信和活泼的劲头，变得死气沉沉，唯唯诺诺，哪还有原来的风度，整天灰溜溜的，连镜子也不想照了。

面对那些诱人的东西，我总有一种负罪感，如课外读物，逛街，泡网吧等，我都无法痛痛快快地释放自己。

我也羡慕可以找个伴，大玩一场，只是觉得自己太可悲了，把自己搞得如同与世隔绝一样，不去接触那些电视，电脑，只是想把学习搞好。可是却事与愿违，我学不好，也玩不痛快。

还不如去年的今天，我好歹还有几个聊以自慰的乐趣，有个知己可以解忧，可是现在整天卸不下沉重的面具，心里如同压着巨石，脑子也日益僵化，如同方仲永，江郎才尽一样，这样活着还有什么意思？岂不是度日如年一样痛苦吗？

我也曾有过美好的理想，但那已属于过去的天堂。都说理想是现实的延伸，现在残酷的现实还有什么未来可言？你们一定会觉得我悲观厌世，可这是一次次的失败带给我的苦果。这一切都是由于我自以为是，不肯扎实勤奋造成的下场。

我的病态性格注定要酿成悲剧，与其以后痛苦终身，不如趁早解脱。我曾经努力证明过自己的能力，可那并没有什么含金量，不过是重复的劳动获得双倍的收获，而我却没能清醒地看透这点再浅显不过的道理，失去了自我，心如同浮萍一样，辉煌过后就再也沉不下来，这些我也不愿再重复了。

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