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第一节 精神病理学总论（第3页）

我不想再这样混世，只想找到新生，在另一个世界报答你们两位。

我不想再看到明天的阳光，那只会让我更加痛苦。

还是少说空话，永别吧。

对于一个“自我”尚在形成中的中学生来讲，“我”是一个什么样的人，更多的不是由他她对“真我”的思考、体认和肯定来定义的，而是以她他认为的别人会喜欢什么样的“我”来定义的。其中，尤其以他所在意的人，父母，老师和同学的影响至关重要。但这个影响并不是客观的他人对他她的态度，而是他她心目中他人对他她的态度。由于他她以个人主观的‘别人对他她的印象’来定义自我，他她会时常有力不从心的感觉和体验；由于他她时刻努力迎合他她心目中别人喜欢的自己的形象，他她也会时常对自我的存在感和真实性产生怀疑甚至否定的态度。“自我”的他人取向和迎合他人并非一无好处，它让青少年向积极进取的社会需要面向；而时常的力不从心和倾向于怀疑和否定的态度也非一无好处，它有助于青少年发现和肯定真实的自我。两种矛盾对立面你中有我、我中有你的平衡发展过程，就是青少年“自我”逐渐走向成熟稳定的途径。但是，矛盾的失协调发展也会成为神经症体验和抑郁症体验的温床。笔者作为儿童精神科医生的多年的临床实践经验，从无数的青少年神经症患者和抑郁症患者中无不深切地体会到这个失平衡的影响。这也许就是“青春期危机”未能转“危”为“机”的现象学根源所在。

结合上述对青少年“自我”概念形成的现象学分析，回过头我们再来看前述总结的对该年轻患者六大主观体验的描述，应不难发现它们彼此并不孤立，而是相互包含，甚至相互化生。恐怕只有了解了精神现象之间的化生关系，我们才能真正接近对患者的理解。没有静力学理解的精神病理学，则一切精神现象无从谈起；但离开了发生学理解的精神病理学，精神病理学就成了一个个概念堆叠的杂烩。

三、理解如何可能以及理解的极限性

理解是如何可能的？从现在开始，本章所提及的理解概念，均是从心理学理解的角度，也就是以主观体验（精神现象）为对象的理解。一个人理解另一个人的主观体验是否可能以及如何可能？

一个人理解另一个人的主观体验是否可能？相当于问一个人是否可以或者可能占有另一个人的体验？答案是肯定的，这也是为什么精神病理学所以成为一门学科所在。作为共同的人类全体的一员，每一个个体都或多或少地拥有人类所共有的一些基本体验，这些体验可以称之为人（全体）我（个体）共有的体验。人类体验的全体是全体的人类在历史的长河中所经历事件经验的集体沉淀，个体的体验是在其一生中所经历事件经验的总成。个体都一般地经历着人的全体所共同经历的基本事件，如生老病死、婚丧嫁娶、生产生活等。这些共同经历的事件环境也必将塑造共同的一般性的基础体验，如愉快、欢乐、悲伤、痛苦，以及对环境事件和情绪体验的关系的反观（思考的体验）。这些人我共有的体验构成了共情所以可能的最基础元素。一个人所拥有的人我共有的体验越多，就越容易接纳另一个人，越容易与另一个人产生共情。共情是理解心理学的基础。作为一个精神科医生，要想充分理解、接纳和尊重精神患者，就应该尽可能主动地丰富自己的人生阅历，直接占有更多的精神体验，扩大并扩充人我共有的精神体验基础。

图7-1精神现象（主观体验）与理解

一个人理解另一个人的主观体验所以可能，还在于我们有类比推理的能力，从而间接地占有他人的主观体验。比如一个人描述他的心痛如刀割，我们未必能直接体验到这种精神的心痛，但我们可以由自己曾经被刀割的痛苦体验（人我共有）间接地体会他精神上的痛苦。如果他在描述此体验时同时介绍了他所以产生这些体验的背景故事，而类似的背景故事又曾激发我们类似的体验，那么，对这个“心如刀割”的痛苦体验的理解就会更加贴近患者实际体验着的状态。这种由人推己、由几及人以及由A体B的体验的分享能力是我们理解患者的又一个基础。它也同样离不开“共情”和“移情”这两个基础。一个人经历再丰富，他所能直接占有的人类精神体验也是沧海一粟，九牛一毛。因此，通过直接与患者的交流和接触，努力地间接地去体会患者的“意识所与物”，是精神科医生更方便也是更实际理解患者的途径（图7-1）。

通过共情和移情，一个人部分地占有他人的体验成为可能，理解也就在此产生了。但无论患者还是医生，他的共情和移情能力总是有限度的，受此限制，一个人完全地占有他人的体验（不多不少地准确地体验着患者的体验）几乎是不可能的，因此精神科医生对患者的理解也总是有限的。他越是能够接近准确地体验到患者的体验，他越是能充分地理解患者；他越是与患者体验着的内容交集少，则患者的体验就如同隔着鸿沟，甚至是无名的黑洞，医生无论如何都体验不到那里。这时，就构成了雅斯贝尔斯所说的理解极限，或者是病之所在，可能有待于物质的说明，但体验是永远鞭长莫及的了。

四、焦点关注下对患者的发生学理解实例

试图全面地从发生学上理解个体患者的现状，是一个理想但现实中几乎不具有可行性的任务。但我们又不能放弃对理解患者的诉求，因为没有理解的基础，要帮助精神科患者，即使在科技高度发展的当今时代，也仍然几乎是不可能的。一个不可行，一个不可能。当代的精神科医生应当在可行性的背景下寻求尽可能理解患者的可能性。

笔者近年来在北大六院推出“精神病理学与临床思维”教学论坛和“精神病理学沙龙”两个学术讨论型的教学项目，其中一个主旨就是提出“从关注到理解（fromconcerntounderstand”的理念。这个理念所追求的，是在有限的时间内，从患者最关注的问题或者体验出发，实现对患者体验的部分理解。

下面介绍的几个临床案例，就是这些活动中曾经讨论过的，由于它们都不是在系统的观察和了解的基础上进行分析的，因此，这些案例通常都是聚焦在某一个现象或体验上，努力达成对该焦点现象或者体验的理解。最后一个案例，我仅附上两个进入规范化培训的新生在论坛之后的总结和体会（其中包括对案例背景的一些简要介绍和回顾）。它们证明，从“关注到理解”可以作为临床一个比较实用且可行的精神病理学的学习和培训方法。当然，作为一个刚接触精神科临床的住院医师，对患者的理解和概括还相当的稚气。

病例1：止如雕塑的A

患者，A，16岁。逐渐地社会性退缩半年余。半年前起无明显原因起床晚，起床慢，做事磨磨蹭蹭，家人在旁又督促又帮忙才得以完成，督促的急了，她就默默流泪。但不喊叫挣扎，也没有明显的自残、自伤和攻击他人行为。家里来了客人，她不出来见面，强迫她出来寒暄也不正脸相看，低头不语。客人问候她，她常不回应。如此常使家人和客人都很尴尬。若批评她，她又默默流泪。渐次地由不主动上学但被动、被迫上，到断断续续上再到完全不上；由不接触自己不熟悉的人到亲戚朋友也不愿理会，再到甚至父母家人也很难与她交流；由不出门到不出房间，甚至吃饭、大小便都需要人督促和帮助。

现状：一天到晚静坐一隅，不语不动，也不应人接物。如此一待数小时，若换到另一姿势，如躺下，也是不语不动，不接物不应人，又数小时。有耐心陪伴在侧数小时者反映她即便在没有人强迫她做什么的时候也有独自流泪的情况。疏于自理卫生，洗脸刷牙均不主动。吃饭、大小便都需要人督促和帮助。体重急剧下降，有时喂食方得进几口，有时即便喂她，也食物含在嘴里久不下咽。有个别便在裤子里也不换衣服的情况，都是家人料理。

如何从发生学角度理解？

通过上述对患者现象学的描述，我们能够了解到，患者当下处于明显的个人痛苦、社交退缩、精神运动性抑制；但此三类现象彼此孤立，互不能实现对其他现象（包括自身）的理解。在现象学地了解到患者当下如此迥异的状态（迥异于患者平时健康状态的表现，迥异于其同龄伙伴的日常表现）之后，我们很自然地会追问一个为什么，即寻求对患者体验的发生学理解的可能性。

精神运动性抑制（到木僵的程度）是最突出的临床表现，从发生学角度，我们熟知有四大类常见的原因，最接近发生学理解的，是心因性木僵和抑郁性木僵；其次是精神分裂症的木僵（可以部分地体验受继发的幻觉、妄想支配的现象，但对原发的病理过程我们缺乏相应的体验）；最后是器质性木僵（只能用物质的过程说明，却永远不能体验）。

对患者当下的现象学描述，仅仅是透过其行为反应所获得的外在表现的观察，还缺乏对其内在体验的洞察：即患者在表现为我们所观察到的外在行为现象时，她正在体验什么？她以什么样的情感和态度体验着？如果我们能够间接地占有或者获知这些体验，则对其外在行为现象就有可能实现发生学理解。

我们从外部观察到患者诸如上述现象的同时，患者正实时体验着什么？她正在竭力地复盘（回忆）一切正在她身上发生着的事件。我们不了解从何时开始她对“回忆”正在和已经发生过的一切赋予如此“必要”的意义，也不了解她是如何赋予这些回忆以意义的，但我们确实通过长时间的陪伴和坚持不懈地了解，挖到她这样的体验：她感到她“必须”要记住随时发生的她所经历的任何事情，这个“迫从”感并非来自幻觉或者妄想等精神病性症状，也不是任何异己力量作用的结果，是她自己赋予回忆以“必要”的意义并发动这个回忆，尽管她自己也并不清楚这个“必要”的具体所指，但“必要”性是毫不含糊的。她隐隐约约地感到如果不能回忆所经历的和正在经历的，她就不能进行任何事情，甚至隐约感到会有不好的事情发生，但她并不能确定什么样的不好的事情会发生。

从发生学的角度达到完全理解患者，我们还必须把她赋予“回忆”必要性本身以及其过程有更深入地了解（但很可惜我们没有做到这一点，事实上，也没有足够的信心能够做到）。我们在力所能及的情况下，挖到上述的体验已属不易，而且，由此体验出发，我们至少可以部分地从发生学角度理解她何以有如此的外在表现：

她要复盘一切已经发生和正在发生的经历过和经历着的事件，这无异于要和时间进行一次赛跑，而且还要求她要跑过时间，这样才可以腾出时间来回忆，可是，谁能跑到时间前头呢？她与不可能的事情做“困兽斗”，困到的只能是自己。这也是旁观者所见，催促她、强迫她甚至在她自己独处时，她都默然流泪的原因。

既然注定跑不到时间前头，那么，减少不必要的经历和干扰，让自己无事件、无经历、无体验可回忆，是否也变相地让回忆不再困难，甚至跑赢时间成为可能呢？找到一个不随时间而变的东西（抓手）也就意味着跑赢了时间。事实上，她的确没有战胜时间的把握（这给她带来相当的困扰和痛苦），但她确实摸索到一个相对有效的方法：让自己越来越退缩，越来越静止，越来越回避一切让困扰加重的刺激。真正不随时间而变的东西，在一切活着的个体都是不可能的，我们由此能否推论，她实际上是在追求一种“虚无”或“死亡”的体验（这个论断已经超出现象学要求了）？

病例2：怕黑点的B

患者，B，13岁。怕“黑点”“凸起”或于视野中一切不协调引起自己注意的东西，走路、做事反复或不前1年余。

患者自我的体验：这些东西本身不可怕，可怕的是自己碰见以后绕不开，不知道从它的左边还是右边经过。在此类情况下常弄得自己犹豫不决、辗转不前，既浪费时间也耽误做事，但又欲罢不能。因为即使一时强迫自己硬着头皮过去了大多数时候还得回头重新走过。未预见不这样做具体有什么不好或者恶果，但觉得走不好不吉利，为了做决定，常默诵一些数字仪式，似乎完成了这些仪式就可以变为吉利，继续当下的事情。非常烦恼，且容易激惹，感觉家人和以前治疗过自己的医生都不能理解自己。吃药（舍曲林150mgd+氟伏沙明200mgd治疗2个月）也没有解决问题。

不难看出，这是一个典型强迫体验的案例。照理，我们对强迫症患者的内心世界应该是可以实现完全理解的，可为什么偏偏是他，感到家人甚至是为他治疗的医生，都不能理解自己呢？他不被理解的体验如何产生？如何实现能被他感受的对他“理解”的体验呢？我们来看让他在感受上起变化的一段谈话（M代表妈妈，P代表患者，D代表医生）

……

P：我从小就感觉我妈好像不是生我的妈妈似的。（说到此，加强了语气强调）我是说，我知道她是我亲妈，但我感觉她并不怎么疼我，更疼我那个表哥。

（妈妈要发言，被医生提示终止）

D：哦，能具体说说你的感觉吗？

P：从小我表哥就住在我们家，我妈每买一件衣服，一个玩具给我，也必给我表哥买一个一模一样的……

M：（插话）他表哥是我哥家的孩子，家里情况不宽裕，为了照顾哥哥，就让自己的外甥时常在我们家住。

P：（气愤地，瞪着妈妈，又略显委屈地）又不是他的家，凭什么让他住我们家？！

（妈妈要辩解，医生示意让患者接着说）

P：（委屈成分越来越多，半面向妈妈，半面向医生）：从小就这样，什么东西都紧着给他（表哥）。说他这儿好，那儿好，总是表扬他，批评我。出了问题，劈头盖脸就是我的错，也不问青红皂白先批评我……

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