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三理解如何可能以及理解的极限性（第4页）

M：（妈妈抢白）咱家短你啥了吗？你就是自私！

……（母子都不顾医生的提示争吵起来；孩子气愤地要离开诊室了。医生明确地让妈妈先停止发言，并劝孩子坐下继续谈话）

D：（向患者）你喜欢你表哥吗？

P：我讨厌死他了！

D：（转向妈妈）你喜欢你的外甥吗？

M：我和我哥一母同胞的，咱家宽裕一点，接济一下哥哥家不是理所当然的吗，人家又懂事，学习又好……

D：（通过转向患者并向患者问问题打断妈妈的发言）：你想象一下，如果妈妈把衣服或者玩具不是给你的表哥，而是给了你最要好的朋友，当然，妈妈可能也不会这么做，如果是这样，你会怎么样？

P：那我当然开心了……

D：（抢过话头并立刻转向妈妈）你看，孩子一点也不自私！他只是不愿意把自家的东西给自己不喜欢的人！主动地给，快乐地给，那叫分享；被迫地给，不情愿地给，那叫割爱。都是自家的东西给别人，妈妈感觉是分享，孩子感觉是割爱。

…………

不能说，这一段谈话就治好了患者的强迫症，但的确从这次谈话，患者感受到了被理解，并愿意主动咨询医生，也乐意听从医生的建议。随后，他在减掉合并用药的情况下，仅保持舍曲林单药治疗，症状得到了良好的控制，并恢复了重点中学的上学。

我们没有从发生学理解的角度进一步阐明患者强迫体验何以形成和发展，这需要更多、更详尽的个人史、家庭和学校教育史的背景资料，患者故事里还有一个重要人物，他的爸爸，还没有出场。尽管如此，仅由上述对话片断，也还是暴露了很多发生学理解的线索供我们进一步探索。

病例3：从“干不完的活”到“干不完的活”的C

患者，C，56岁，因“情绪低落，兴趣减退，过分怕脏，反复洗涤，洗手10年，明显加重，影响日常生活3年”入院。2004年10月儿子上大学后，担心儿子不能很好地照顾好自己，出现情绪低落，心事重重。某次洗衣服时，干净的衣服碰到窗台上，患者感觉脏了，但反复清洗仍不能够消除自己认为没洗干净的想法，于是清洗数次，方才停手。此后症状越来越重，出现怕脏的念头，并再也不能摆脱，反复洗涤，反复洗手，清洗自己认为不干净的任何地方。知道这是自己的毛病，常为此暗自落泪，有时与爱人发脾气，严重时以喊叫疏解。2007年儿子大三暑假期间也出现强迫行为，同母亲一样怕脏，什么地方都不敢碰，在家里两个人都小心翼翼，反复清洗，儿子不能维持正常学业，患者感到是自己影响了孩子，常有自责。如此一待5年，后儿子走出家门工作后强迫症状明显减轻，但患者症状无明显的变化。

现在做一顿饭就得花费7～8小时。一年才出几次门，时常感觉自己很慌张，不知道该做些什么事情，也不知道该从什么地方做起，眼神发呆，行动迟钝。以前什么事都能很快地做好，现在居然连一件事情都做不了，跟变了一个人一样，想不通为什么会有这样的变化，讲述过程中常掉眼泪。

同胞3人，一弟一妹。胞弟由他人抚养，胞妹与自己跟随父母生活，父母亲均性格内向，教养方式正统。父亲工作忙碌，在外时间居多，对家中的日常生活很少照顾，母亲家庭主妇，体弱多病。12岁时母亲因病常年卧床，患者在学习之余，做饭、洗衣服、整理家务，像母亲一样照顾妹妹生活起居，对卧床的妈妈则伺候其洗漱、更衣、吃饭。谈到“凌晨4点排队买妈妈及妹妹喜欢吃的豆腐”及幼时超过自己年龄所做的事，充满自豪又为自己伤感。

家中有房，父母两次考虑分给患者，但患者认为弟弟及妹妹困难更大分别将房子让给弟妹两人。父亲因生病需买药，患者亦独自借钱承担，母亲不仅不理解患者的难处，还埋怨患者没有给父亲积极治疗。患者虽然委屈但认为应该尊重母亲，也没有反驳。母亲与妹妹在一起居住，患者常年去妹妹家伺候母亲洗漱，妹妹却不领情。自己患病期间，妹妹还指责姐姐装病不想照顾母亲，甚至不让患者进门，患者也不与其争吵，诉“见到妹妹时犯怵”，但仍然坚持每天上门探望。

以上病史和体验均由患者提供（不仅仅是在精神病理学沙龙讨论时，即使在病房里，患者的谈话也多次重复同一主题）。对于精神科医生而言，了解客观真实固然也十分重要，但更为重要的是患者所“体验到的事实”，也就是患者所“感受到的事实”：在她自己的感受里，她是一个看重亲情、时时刻刻为他人着想、甘于奉献不计回报、再苦再累也不抱怨的女儿和姐姐。但是她所看重的至亲（母亲和妹妹）却并不领她的情，对她充满了误会、误解和成见。她任劳任怨地牺牲，却换不回母亲和妹妹的理解和谅解。她无法像没有得病时那样能干，却被认为是装病，不想付出，她有心辩解却又难以开口。昔日以幼小稚嫩的肩膀独自承担家庭中唯一可依靠的力量的英雄母亲情怀，让她无限回味；如今一件事情都完不成、成了别人眼里的累赘、废物、嫌弃的对象。虽然事实上丈夫和儿子，才应该是她最该关注和看重的人，但整个交谈中，对丈夫和儿子，都是一带而过，略略对他们表示了一点愧疚。而谈到自己原生家庭，尤其是自己、妹妹和母亲，则情不能已，故事丰富，细节生动。患者的确为强迫症状所苦，但真正关注的却是这些看似与症状无关，但对症状却不无影响的个人体验。她在已独立成立自己的核心家庭多年以后，为什么突然患了强迫症，患病以后为什么对原生家庭而不是自己的核心家庭格外关注并成为她向救助者（病房精神科医生）倾诉最突出内容？回答这些问题，仅仅借助于对其强迫本身的内容的关注是远远不够的。由她主动倾诉的线索出发，始终保持对患者体验的开放的并不断深入的探索性的态度，才能越发地接近对她强迫体验由来的发生性地理解。我们最好把分析停止在此时我们有限的资料所能提示的一步。没有更翔实的关于患者体验的信息补充，进一步分析会滑向猜测和理论的深渊而有可能越发地偏离了患者：她越是无力维持过去在原生家庭内的自封的英雄母亲的形象，越是会永无完成感地强迫地洗涤，以保持与过去的一点点哪怕是形式上的连接。

病例4：怀疑丈夫外遇的D

如前所述，关于此案例，我希望借由两个对精神科还完全天真的刚毕业的医学生的体会来阐述，之所以做这样的安排，首先是这两个刚入行的学生的确是从这样一个普通的精神病理学讨论中学到了我们希望他们学习的东西，而且表达得很到位，让我觉得在他们的基础上修改整理并无十分必要；其次，通过他们的描述和感悟，还原汁原味地呈现了在他们视角下患者的情况以及对患者的理解，能够间接地让我们把握学生学习精神病理学的思路。

学生1的体会：

作为一名出入茅庐的精神科研究生，在入学的第一周有幸参加了精神科病例讨论，而且是以“fromconcerntounderstand”形式进行的。下面来谈一谈我的收获和思考。

这次的咨访对象是一名50岁左右的，疑心丈夫外遇的女性。在50分钟的访谈时间内，老师和患者针对近一年来的患者生活情感经历进行了梳理和分析。在我的内心，一个敏感、脆弱、受过伤害的小女孩的形象渐渐地清晰了起来。

在咨访中有一句话其实是很吸引我的：“我从小就开始恨，怕被别人拐带了。”对于患者早年发生了什么刻骨铭心的事件，让她丧失了对世界的信任和安全感，我真的有一点好奇。由于时间的关系，在50分钟的时间内不可能了解到太多，患者也没有完全卸下防御，呈现出那个受过伤的小女孩。可能是童年的经历，也可能是家庭环境的影响，亦或患者本身的人格特征，使得患者内在的安全基地没有建立得很扎实，从而自我价值感较低，害怕丧失，敏感多疑。这需要进一步的探讨与挖掘。

在最近一年的时间内，患者的生活中发生了几件比较大的“丧失”事件：退休，父亲去世，儿子出国留学，举家迁到怀柔，丈夫找到工作等等。一系列的生活事件，必然会带给患者“沉重”的打击：原本那个可以照顾家里，拥有稳定收入的职业女性不见了，代替她的是那个没了收入、没有了父爱、儿子远走、丈夫“远去”的、没有依靠的小女孩。在一系列应激事件发生后，不知患者采取了什么方式来应对丧失感，但给我的感觉，那个“什么都没有了，我不行，不能没有他们”的信念在作祟，让这个弱小的她控制不了自己的命运，也没有办法控制自己的身体。所以在父亲住院期间她有了一次类似惊恐发作的经历。在与丈夫迁居怀柔后，自己寻找工作未果，“没事儿自己在家”就会多想；丈夫有了新的工作环境和生活圈子，愈发显得孤独。自己在“男人有钱就变坏”的信念指使下，开始怀疑丈夫有了外遇。曾经经历过女人打电话给丈夫的经历，打电话给自己的丈夫也是“爱搭不理”的态度，自己没有掌握财政大权，家里的存款也“不翼而飞”了。自己没了稳定的收入，也没看住丈夫的钱，儿子出国留学也是一笔很大的费用，很伤脑筋。丈夫“被小三抢跑了”，没留下钱，儿子回国后“找不到家”，是不是“什么都没有了”？是的，就像那次害怕失去父亲一样，患者再次出现了惊恐发作的情况。但值得欢欣的，患者也在怀疑，“我是不是多想了？是不是我疑心啊？”“我得来看医生，我病了，得接受治疗”。这些自知力的存留是患者能够缓解的积极因素，也给治疗带来了一丝希望。

在患者的世界里，人是很难“控制”的，掌握不了自己的命运，因为自己“太弱了”，也不能决定身边人的去留，很容易就“什么都没有了”。面对无常的命运，患者觉得都是自己的弱小与单纯导致了丧失事件一个一个的发生，如果丈夫和儿子都离开了，这么弱小的自己如何生活呢？她想抓住他们，却不知道如何抓住他们，所以她病了，希望这个开始病了的自己可以让丈夫多陪陪自己，儿子多关心自己。患者说，发生了这些是“无所谓了”。真的“无所谓了”？她在用自己生病做一次抗争，让生病能够再次成为被关注的小女孩。

最开始接触到从关注到理解（fromconcerntounderstand），其实并没有很深入地去思考这是一个怎样的命题，最初的印象停留在“用心倾听，共情理解”的层面上。精神病理学对于我来讲也是一个全新的概念。开始进入论坛时，其实是有一些迷茫的。老师在讨论的开始也探讨了什么是“fromconcerntounderstand”。Concern是通过问诊了解患者症状产生的基本背景和土壤，如家庭、工作、社会环境等，从而寻找患者的问题症结所在。通过从患者的问题出发，从而实现对患者的理解，即understand。理解的目的也为了治疗。在对患者症状出现有了进一步理解后，也对治疗患者提供了更好的前提与土壤。在与患者的交流中，感受到了患者在情感层面对丈夫出轨这一事实深信不疑，如何抓住丈夫那渐行渐远的心是患者此时最为担心的问题。生活在这种“担惊受怕”的日子里的患者一定是水深火热的。了解患者近一年来的经历后，就对她为何出现这种妄想有了进一步的了解。患者的诉求在对话中被揭示、被理解，从而可以被交流、被治疗。解开患者的心结是一个漫长的过程，但至少从患者所关心的点出发，实现了走近患者的第一步。在理解了患者生活的环境后，如果能够使得患者的生存环境发生一些积极的改变，也许会对患者的症状改善起到一些积极的作用。

学生2的体会：

从关注到理解（fromconcerntounderstand）教学论坛后的体会：一开始，我的疑惑是，精神病患者是可理解的吗？真正理解一个患者的想法是可能做到的吗？当然，从主题的预设来说，是可理解的。否则也就不会有从关注到理解了。理解必定是一个可到达的结果。但我想，这个问题还是值得思考的。我们是否能够真正做到理解患者？

在我看来，“理解患者”包含两个含义：我能够体验在患者身上发生着的现实症状所带来的痛苦的感受，简单的说，就是感受到患者的感受（静力学理解）；我了解了患者症状产生的前因后果，即为什么患者产生了目前的症状（发生学理解）。

对于“理解患者”的第2个含义，也就是探索和了解患者症状产生的原因，是医生的一个基本要求。这样才有可能治本。您提出的从关注到理解，应该就是这样的一个过程（图7-2）。您分享的案例：患者主要的症状是怀疑老公有外遇，老师和患者的交谈中通过关注患者的生活背景，近来生活中发生的事件，来探索这些因素对于症状发生的影响，期望通过了解患者的生活来理解患者的现状。同时挖掘出一个重要的信息---患者的自我评价很低，认为自己“弱”“残疾”。患者的怀疑，背后是患者的不安全感，不放心感，这种不安全不放心与其自我评价低又有着必然的联系。我们认为患者的自我评价低也是导致其症状的一个重要原因（图7-3）。

图7-2

图7-3

这里的关注更多的是关注患者的生活事件，并不是说药物治疗不必要，而是，通过关注患者的生活背景和事件，更好的理解患者症状产生的原因（姑且认为有因果关系），从而发现更多帮助患者的方法和入手处，比如，对于该患者，除了药物治疗，可以从改善患者的自我评价入手，辅以心理治疗，以及采取一些能给患者安全感的措施，这样患者恢复的应该要比仅仅使用药物治疗要更好更快。

而对于我认为的“理解患者”的第1种含义，也就是感受患者的感受，我想是很不容易做到的。患者的精神病性体验是常人所不曾经历的，除了自己本身就是精神病患者的精神病学家，我想一般的医生很难达到这层境界。精神病患者的症状表现，在医生看来，是疾病的症状，而在患者看来，这些症状就是他的现实。这也是精神疾病和躯体疾病不同的地方。一个人如果腿骨折了，他很容易就知道自己是腿骨折，是受伤了是病，需要把骨头接上。而一个精神疾病患者，并不容易认识到自己病了。但是我想，基本的感情，诸如痛苦，我们也是有所体验的，因而我们如果能够感受患者的痛苦，也是感受患者的感受的开始。

（郭延庆）

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