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第二节 精神检查（第3页）

情感活动通常从外在表现和内心体验两个方面评估。占优势的情感常可以从被检查者的表情、姿势、动作等方面显露出来，如情感淡漠的患者面部表情缺少变化，情感高涨者通常面部表情丰富，且喜悦、高兴表情增多。评估内心体验时常需通过提问、启发等方式，设法让其讲出自己的内心体验。

对情感活动检查应该注意以下几点。

1.情感的性质与强度

确定占优势的情感活动是什么，情感表现是高涨、低落、欣快、淡漠、忧郁、绝望或愤怒等，这些情感反应出现的原因。对情感强度的估计要与病前性格加以比较。

2.情感的协调性与稳定性

观察情感活动与周围环境和精神因素是否相适应、面部表情与内心体验是否一致、情感活动与思维内容是否配合，情感活动稳定性如何，有无突然出现的病理性激情、强制哭笑等。通常人们情绪变化与交谈的主题是相一致的，如谈及不幸的遭遇时会显得悲哀，提到烦恼的事情会感到生气。情感反应不协调者往往会有情绪与交谈内容不一致的表现，如提到有人伤害自己的事却表现得十分开心。不协调的情感反应不一定是病态，人们在处于进退两难的境地时也可能表现出不协调的情感，所以在判断是否存在病态情感时需全面考虑。

（四）意志和行为

检查时应注意行为障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、出现频度、对社会功能的影响及与其他精神活动的协调程度等，还要注意意志活动的指向性、自觉性、坚定性、果断性等方面的障碍。

主要从以下几个方面观察和记录：

1.意志活动及本能

意向活动有无意志活动增强或减退，有无本能意向的增强或减退，如食欲亢进或减退、性欲增强或减退，有无意向倒错等。意志减退者往往生活懒散、工作不负责任、终日无所事事、对未来无任何计划。受妄想支配者可出现病理性意志增强。

2.动作行为

观察动作行为增多还是减少、与周围环境的关系、与他人是否合作、有无古怪动作或离奇行为，有无违拗、被动服从、作态等行为，有无模仿动作、刻板动作、强迫动作或冲动攻击行为，姿势是否自然，有无蜡样屈曲、木僵等表现。

3.自杀自伤行为

自杀自伤行为应得到更多关注。很多年轻精神科医师怕问及自杀问题，担心给被检查者暗示或触犯他们。实际上对于一些被检查者来说，这是非问不可的问题，询问时应逐步加深，如“你是否有时觉得活着没有意思？”“你如何看待死亡？”等等。

三、不合作者的精神检查提纲

兴奋躁动、木僵或敌对状态的不合作者多由脑器质性疾病和严重躯体疾病引起，也可能是非器质性精神障碍。对这类患者，首先要尽可能收集详细的病史，并将检查的重点放在全面的躯体检查和神经系统检查上。如果无法进行详细的精神检查，应及时观察病情变化。缺乏临床经验的医护人员，可能认为不合作的患者无法进行精神检查，这是不正确的。其实，患者不合作正是精神症状充分发展的临床表象。

对于不合作的患者，主要依靠仔细观察和侧面了解来掌握其精神状况，重点观察一般生活情况、意识状态、情感活动及行为表现等。可以按意识、仪态、动作行为、面部表情、言语、合作程度等方面进行检查与记录。

（一）一般表现

1.意识状态不合作

患者意识状态的检查对于诊断十分重要。一般可依据患者的自发言语、面部表情、生活自理能力及行为表现进行判断。要求医护人员密切配合，抓住患者有言语的时机，即刻检查来确定。注意，对于兴奋躁动者，特别是言语运动性兴奋时要检查是否存在意识障碍。

2.定向力

可通过自我和环境定向、自发言语、生活起居及对经常接触人员的反应情况大致分析定向力有无障碍。定向力障碍往往与意识状态密切相关。

3.姿态

主要检查姿态是否自然、姿势是否长时间不变或多动不定，肢体被动活动时有何反应，肌张力情况等。

4.日常生活

是主动进食还是拒食，对鼻饲、输液的态度如何，大小便能否如厕，有无大小便潴留，睡眠情况如何。对于女性，还要观察其能否主动料理经期卫生。

（二）言语表现

观察是否存在缄默不语、欲言又止等。缄默不语者是否可用文字表达其内心体验与要求，字迹是否清楚，文字是否通顺，回答问题是否中肯。也可任其书写和涂画，观察其内容。兴奋者言语的连贯性及其内容如何，有无模仿性言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。

（三）面部表情与情感反应

面部表情是否呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，这些表情与周围环境有无联系，对工作人员及家属亲友等有何反应。应特别注意无人关注时被检查者是否闭眼、凝视或警惕周围事物的变动，当询问有关内容时有无情感流露，观察有无精神恍惚、茫然及伴有无目的的动作。木僵者受到刺激（如强光、鼓掌等）时，注意其呼吸、脉搏、血压有无变化，有无颤抖、出汗、流泪表现，这些表现对于判断不合作者是否存在意识障碍也有重要意义。检查中，还要注意情感的稳定性和协调性、有无不可理解的情绪爆发，如哭笑无常、病理性激情等。

（四）动作和行为

动作是增多还是减少，有无本能活动亢进现象，有无蜡样屈曲、刻板动作、模仿动作及重复动作，有无冲动自伤、自杀行为，对命令的行为（如张嘴）是否服从等。还要注意被检查者对工作人员与其他人员的态度有无不同。

总之，不合作者的精神检查较为困难，必须耐心、细心、细致，反复观察言行和表情，特别要注意不同时期、不同环境下的表现是否相同。医护人员对不合作者要态度亲切和善，言语温和委婉，处理细致周到。

四、器质性精神障碍患者的精神检查

器质性精神障碍患者的精神检查更为复杂困难，要重点关注意识、记忆、智力等方面的问题。

（一）意识状况

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