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三中国诊断分类CCMD系统（第2页）

供临床研究使用，每种病都有较详细的诊断标准（已有中译本，人民卫生出版社1994年出版），类似DSM-Ⅳ。

（3）基层医生用版本：

不是按疾病分类，而是列出一些症状或综合征，供基层全科医生使用。较粗的有6项综合征，较细的有24项综合征，每一综合征都包括症状、诊断、治疗等内容，相当实用。24项症状或综合征是：痴呆、谵妄、饮酒引起的障碍、药物滥用、吸烟、慢性精神病性障碍、急性精神病性痴呆、双相障碍、抑郁症、恐怖障碍、广泛性焦虑、混合性焦虑抑郁障碍、适应障碍、分离障碍、不明原因的体诉、神经衰弱、进食障碍、睡眠障碍、性障碍、精神发育迟滞、多动障碍、品行障碍、遗尿症，适合于非精神科医生使用。

6.ICD-10存在的问题

（1）基于当时对精神障碍的认识，有些障碍或障碍的某些亚型，虽然临床上已经观察到，但在国际上尚未获得统一的认识，因此未能正式纳入ICD-10第五章。这些障碍或其亚型放在附录一中，有待进一步研究。其中的季节性情感障碍、双相障碍Ⅱ型、快速循环的双相障碍，预计将在今后的ICD-11中会得到解决。

（2）列出了一些文化特定性障碍。在ICD-9中有一个关于“文化相关精神障碍”的条目，在ICD-10中被取消，但有些特殊障碍或综合征，不宜包含在现有分类中，他们首先在特定的人群或文化区域内被描述，以后也只存在于特定的人群或区域，或与之密切相关。其中有些障碍，经过十多年的临床观察，可以考虑纳入正式的编码系统，如日本的“见人恐惧症”比较符合“F44.7社交恐惧症”，而埃及、北欧、希腊、墨西哥、中南部美洲等地的“神经质”并不局限在特定的人群或文化区域，而是广泛存在的比较常见的障碍，没有必要再贴上“文化特定性障碍”的标签。

（3）跨文化问题：尽管ICD-10制订时，在许多国家进行了现场测试，应该说是一个较多考虑了国家、地区文化差异现象的诊断分类系统，但是最后形成的诊断标准仍然不容易被不同文化背景的使用者所理解。在涉及跨文化的诊断，如急性应激障碍和躯体形式障碍等，容易发生差异。

（四）ICD-11简介

目前，WHO正在进行ICD的第11次修订，修订版计划于2017年公布。其修订程序采用网络及临床现场测试的合作方式，并且严密的结构及同行评阅系统，以保证质量。ICD-11的征求意见版已于2012年5月推出，全文在线，目前正在广泛征求意见。

与ICD-10不同，ICD-11中的所有精神障碍均有定义及较详细的描述，以指导使用者。所有的定义均采用统一结构，使用相同的标准模板，且具体情况可参照“内容标准模式”（contentmodel）。所谓内容标准模式，是一种较定式的模板，以确保针对每一个ICD诊断类别的临床特点能够得到充分的描述。每一诊断类别均可以从不同的维度或使用不同的“参数”进行观察。比如，目前ICD-11委员会列举了13个在内容标准模式中应包括的参数，它们是：①ICD分类的类别：特定的全名；②分类性质：是属于疾病、障碍、损伤或其他；③每个具体障碍的临床描述：简短的标准化描述；④术语：包括同义词，以及排除的类别；⑤躯体系统结构的描述：包括解剖或生理学描述；⑥起病的形式：急性、慢性或其他；⑦亚型的严重程度：轻度、中度或重度，或其他严重度指标；⑧临床表现的特点：包括症状及体征；⑨可能的病因：传染性、外在诱发因素等；⑩功能特性：对日常生活的影响、工作和学习的影响、对社会活动及参与的影响；

特殊情况：是否与妊娠有关等；

治疗特性：与特殊相关的问题，如是否属于难治；

诊断标准：评估的操作性定义。

二、美国诊断分类DSM系统

（一）历史沿革

美国最先启动精神障碍的分类，1880年已有7种精神疾病被确定，包括躁狂、忧郁、偏执狂、麻痹、痴呆、酒精依赖和癫痫。政府在卫生保健中的作用对诊断的统一起到了主要的推动作用。

1918年，由美国医学-心理学协会（即APA前身和国家精神卫生委员会）制订了美国第一个精神病学疾病分类学标准。共列出了22个障碍在所有精神服务机构中收集统一的统计数据。拟每5年修订一次。

1935年，APA与纽约医学科学院合作制订了一个全国通用的精神病学词汇，且并入美国医学会（AMA）的标准化疾病分类词汇。AMA系统主要包括严重的精神障碍，美国军队又制订了一个更宽泛的疾病分类词汇以便包含在第二次世界大战退伍军人中所出现的精神疾病。

APA认为ICD-6第五章的“精神病、神经症和人格障碍”尚不能满足需要，因此，于1952年又制订了一个修订版，即DSM-Ⅰ。随后1968年的DSM-Ⅱ只对少数诊断词汇作了修改，没有实质上的改变。DSM-Ⅱ中最重要的是将同性恋列为精神障碍的一种，这个条目直至1973年由APA投票通过予以删除。

1980年出版的DSM-Ⅲ，其分类框架与前两版有较大修订，又重新回归到诊断的描述性系统，其诊断标准有明确的可操作性，淡化了病因学诊断分类。DSM-Ⅲ对精神障碍制订了诊断标准，包括症状学标准、病程标准、严重程度标准与排除标准；建立了主要精神障碍、病前人格与智力发育水平、同时存在的躯体疾病、病前的心理社会应激因素以及病前的社会适应能力水平多轴诊断以全面反映患者的状况。同时，取消“神经症”与“精神病”在分类学中的界限；按临床症状归类，取消了一批传统的病因学诊断形容词，如“内源性”与“外源性”、“器质性”与“功能性”等词汇；取消了一些传统诊断名称，创立了一批新的诊断名称。虽然从严格意义上说DSM属于美国国内的诊断分类系统，但由于其影响较大，加之与ICD系统的编码相对应，因此具有相当重要的国际地位和影响。

1988年APA对DSM-Ⅲ-R进行修订，至1994年DSM-Ⅳ正式发表。修改的内容主要基于临床观察的资料，并努力与ICD-10分类系统中的疾病名称靠拢。DSM-Ⅳ具有以下特点：①使用正式的诊断术语是“障碍”，因为大多数类别都没有足够特征以确定这是一种疾病。除了创伤后应激障碍外，精神障碍的病因都缺乏特异性。②在诊断标准中列出了该障碍的主要症状，而且大多数诊断标准还明确指出符合其中的几条可以做出诊断。对诊断名称通常都有临床表现的描述，以便提高临床医师在诊断时的可靠性。③对每一个障碍条目有关的特征都做了描述，如特殊的年龄、文化、性别相关特点，患病率、发病率、诱发因素、病程、并发症、家族性、鉴别诊断，若存在实验室指标的异常和有关的躯体检查体征和症状也作了描述。④当所需条件不充分，不足以做出诊断时，DSM-Ⅳ明确规定了可以做出临时性诊断和延期作诊断。如果患者的临床表现和病史尚不充分符合诊断条目所需的条件，也给予其他处未分类或未特定的精神障碍类别。⑤DSM-Ⅳ提供每个诊断条目的词汇和诊断分类的描述性的可操作性诊断标准，继续使用多轴诊断系统，即对精神障碍、病前人格与智力发育水平、同时存在的躯体疾病、病前的心理社会应激因素和病前的社会适应能力水平进行全面评估。此外，对于多轴诊断一致性不高的问题，DSM-Ⅳ在附录里作了详细具体的指导，便于使用者掌握评定方法。DSM-Ⅳ存在的主要问题：①很多患者的症状表现不符合某个特定的诊断标准时，被划分到其他特定障碍（NOS）的类别中；②很多患者存在共病的问题，最常见的是焦虑和物质滥用共病，而被医师诊断为不同的障碍；③很多患者的症状符合多个诊断标准时，为研究方便，导致新的类别障碍的出现，如分裂情感性精神障碍、混合发作等；④这种诊断类别仅根据症状的不同划分的，不是基于病因学或生物学标记物，导致这种分类系统的科学性遭到质疑。

2013年5月，DSM-5获得APA理事会的批准正式出版发行。DSM-5由DSM-5专家工作组牵头修订，下设13个工作组，来自13个国家的400余位专家参与了这一修订。修订的中心目的是弥补DSM-Ⅳ的不足，同时反映近20年来的科研及临床工作的成果，以保证患者能够得到最好的治疗。

（二）DSM-5介绍

1.DSM-5的特点DSM-5是基于DSM-Ⅳ的修订，依然具有明确的诊断标准，对精神障碍的含义及临床描述都给予了详细的解释。从大体结构上看，DSM-5包括以下3部分以及附录。

第一部分：DSM-5基础。本部分相当于全书的概述，对DSM-5的目的、结构、内容及如何使用进行了简要的介绍。

第二部分：诊断标准及编码。DSM-5手册中列举的精神障碍诊断标准及分类（见附录二）。这部分的内容具有临床价值，但并不能作为精神障碍的官方诊断。

第三部分：新的测量工具及模型。本部分介绍了新的评估的工具、与文化相关的评估、评估人格障碍的其他模型和需要进一步研究的临床情况。

2.DSM-5分类结构的调整及遵循的原则

DSM-5的分类按照“发育及生命周期（developmentalandlifespan）”进行排序，与即将颁布的ICD-11精神与行为障碍分类基本一致，其总体结构尽可能反映了近20年来神经科学及遗传学领域针对不同精神障碍的研究进展。比如，由于遗传研究显示，精神分裂症与伴精神病性症状的双相障碍的遗传易感性具有明显的重叠，因此，在DSM-5中除了将神经发育障碍列为A，精神分裂症谱系及其他精神病性障碍为B，双相及相关障碍为C，然后是抑郁障碍。这一分类的观点与近来最大的一项全基因组关联研究（Cross-DisorderGroupofthePsychiatricGenomics，2013）的发现相吻合。该研究发现，孤独症谱系障碍以及注意缺陷多动障碍与精神分裂症、双相障碍以及重性抑郁症之间有相当多的遗传重叠，共享诸多基因多态性。

对某一特定的诊断类别而言，进一步分型也同样秉承这一原则，即更多地基于神经科学研究的证据而较少根据临床症状的表现。如前所述，孤独症谱系障碍及注意缺陷多动障碍现在均属于神经发育障碍这一大类，而DSM-Ⅳ中一些“首先于婴儿期、童年及青少年期间诊断的障碍”现在则分别归于DSM-5的相关章节。“强迫及相关障碍”这一类则包括躯体变形障碍以及拔毛障碍，而这两者在DSM-Ⅳ中原本属于“其他处未分类的冲动控制障碍”。之所以这么划分，主要由于拔毛障碍与强迫障碍以及其他专注于身体的重复性病态（如揭皮障碍）在临床表现、共病特点以及家庭特点方面与DSM-Ⅳ中的强迫障碍非常相似；相反，它们与原来在DSM-Ⅳ中归于一类的病理性赌博、间发性爆发障碍、偷窃狂以及纵火狂等则相似程度不大。

与上述其他儿童精神障碍一样，DSM-Ⅳ中的焦虑障碍现在也散见于若干个不同章节，如基于恐惧环路的焦虑障碍（如恐惧症）、与强迫观念或强迫行为相关的焦虑（如强迫障碍）、与急性应激或创伤相关（如创伤后应激障碍）以及以分离性症状为特征的障碍（如分离性遗忘）。

此外，DSM-5的结构也反映了修订者的宏观思路，即有意将那些在病前人格特质相似的障碍或较常共患的诊断类别安排在一起，如神经发育障碍、精神分裂症及其他精神病性障碍。双相障碍则被置于“精神分裂症谱系与其他精神病性障碍”及抑郁与焦虑等障碍中间。总体上看，抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤及应激相关障碍、以及分离性障碍均属于所谓“情绪及内化障碍”，其共同的特点是脱抑制水平较高、精神质、负性情绪等。躯体化障碍也常常与内在化障碍相共存，而属于这一类的障碍包括“躯体症状与相关障碍”、创伤与应激相关障碍、喂养及进食障碍、睡眠-觉醒障碍及性功能障碍等。与内在化障碍相对应的是外在化障碍，包括破坏性冲动控制及品行障碍、物质相关及成瘾障碍等。

3.DSM-5中不同维度整合及其他的修订DSM-5虽然作了重大修订，但多数分类仍然依据DSM-Ⅳ。从某种程度上看，DSM-5是对DSM-Ⅳ中所列障碍的重新排列组合。DSM-5中较为重要的修订作简单介绍。

（1）DSM-5摒弃了DSM-Ⅳ的多轴诊断系统。将所有诊断（包括躯体疾病以及人格障碍诊断）放在一起，因此临床医师需要根据自己的判断来决定多个诊断的先后顺序。

（2）编码的诊断类别从372个减少至324个。

（3）DSM-5在命名方式上出现许多的变化。DSM-5根据与患者权利有关组织的反馈，对某些诊断名称作了修改，如多数人认为“精神发育迟滞（缓）”带有一定的贬义，经广泛讨论，改为“智力残疾（智力发育障碍）”。使用这一双重名称，是由于智力残疾是美国法律用词，在专业杂志及一些维权团体中均广泛使用。保留智力发育障碍是由于这一术语为ICD-11所使用。物质滥用与依赖这一术语在DSM-5中已经消失，取而代之是物质使用障碍（Substanceusedisorder）；与物质相关这一类也被改为“物质相关及成瘾障碍”，已包括“成瘾障碍”（包括病理性赌博等行为障碍综合征），且与ICD-11接轨。此外，在DSM-5中使用“其他特定的”及“非特定的”两个类别替代DSM-Ⅳ中“其他处未分类”这一类别。“一般躯体情况所致”改为“另一躯体状况所致”。

（4）取消了精神分裂症的亚型，而使用多种对症状、病程特定进行描述的标注语替代。

（5）DSM-5亦保留了某些需要进一步研究的类别，这些类别虽然没有被列为正式的诊断但具有临床意义，如轻微精神病综合征、互联网赌博障碍、非自杀性自伤、自杀行为障碍等。

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