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第七章 系统思考（第5页）

2.从“一线人员”、“办公室职员”，或“服务技术人员”的观点来看，这个问题是什么样子?从这个层次来看，什么要素是可觉察到的?

3.其他利益相关方，包括顾客，会怎么看待这些关键要素?

4.能区分哪些是你们部门创造或帮助创造的要素吗?

选项B：画一幅图

给房间里的每个人都发几张纸，最好是5×8英寸或者更大的自粘性便条纸。先整理一下你的思想。然后，每个人画出关于自己问题的最重要的图表，再配上几个词（口头或者文字叙述都可以），描述其重要性。

运用“行为模式”曲线图，把“时间”（以你关注的月份、季度或年份为时间段都可以）作为X轴，把关键要素（变量）作为Y轴。不要担心得不到确切的数字，只需记下你印象中的总趋势就可以了：

就这张图而言，你可能会说：“我们部门是公司里逐步取得预期增长的部门之一。3年来，我们一直在稳定地发展新客户，我们最重要的曲线图就是这张图。”

直到这一阶段为止，大多数人都只从目前的角度出发来看待整个情形，他们只感到问题带来的压力，画出最重要的曲线图能够使你对长期变化更加敏感，它有助于你弄明白问题并不是刚刚才发生的。

同时，房间里的另外一位很可能一直在研究不同的问题。“每当我们发展了一家新客户，”他可能说，“我们必须为那家新客户创设特殊表格。对情况复杂的业务，我们常常不得不与技术部门接洽。对他们来说，回答我们的电话肯定是种负担，而且当我们要求他们帮助的需求增加时，他们的能力仍然和原来一样没有提高。因此这两种图表同样重要。”

突然间，在这两个曲线图的关系中产生了一个故事。例如，你可以有充分理由去怀疑：在第二幅和第三幅图之间正在增大的差距可能会产生质量问题，而质量问题最终导致客户数目的下降。

但是假如这是个典型的故事，那么它到这里还没有完。其他人也插了进来，很可能以更多的图表来充实故事的内容。你可能想设法确定其他重要人物会怎样看这种情形。如同在这个案例中一样，假如房间里没有技术部门的人在场，那么你可能会问：“如果技术部门人员在这里，他们又会怎么看这种情形呢?他们心中最重要的图表又将是什么样子呢?”

你仍然不确定应该如何分析图表，或杠杆作用点可能在哪里，但你将开始注意到共同的主题。发展趋势是可以追溯到几年前还是几个月前?看起来发展趋势的走向如何?假如发展趋势持续到将来，那将会发生什么事情?可能会发展到极限，超过这个点之后，对技术支持需求的负担将会难以承受。

最后，在你考虑整个情形的时候，试想一下这些图表之间是如何相互联系的。把这些图表结合在一起来看，并用语言来描述这些曲线，那么这些综合起来的曲线图中最基本的故事是什么?你把曲线图画在自粘性便条纸上，会对你有帮助；你可以把图都贴到墙上，并根据你所认为的行为模式之间的相互关系来移动这些曲线图，并给它们分类。

不久，这些图表将成为更大的系统图像的基础。你也可以选择去改进你的描述：把“能得到的技术支持”变为“技术支持的质量水平”。但就目前来说，目的不是要绘制出每个人都同意的图表，而是去激起这个房间内的人内心对这个故事的共鸣。注意你对问题最后的理解，与你在第一阶段中的“问题描述”有多大区别。应该在这个阶段的末尾再重新考虑最初的问题陈述。

你可以继续看第464页的“系统思考的语言”，或第474页的“应用系统基本模式”。

5.五个为什么

里克·罗斯

“五个为什么”的观点

一天下午，就在一家制造厂倒班前一个小时，当时我是领班。我正在穿过工厂去拜访一位朋友，碰巧这位朋友是系统思考者。我突然看到地板上有一摊油，于是我抓住离我最近的一位生产线工人喊道：“喂，地板上有摊油!请帮帮忙，有人可能会滑倒!把它清理干净!”

我说完后，我的系统思考者朋友平静地插话说：“为什么地板上会有摊油?”

“对，”我对那位生产线工人重复道，“油怎么到了地板上的?”

那位生产线工人回答道：“哦，设备在漏油。”我们所有的人都抬头向上看，上面的设备（一种大型机器，高达房顶）确实有一个看得到的漏洞。

“哦，好了，”我叹道，“好了，把油清理干净，然后马上修理好设备。”

我的朋友把我拉到一边，低声道：“但是为什么设备会破个洞?”

“是啊，”我说，然后转问那位工人，“为什么设备会破个洞?”

“塞子有毛病。”工人回答说。

“哦，那么，”我说，“把油清理干净，修好设备。哦，收拾收拾塞子!”

我的朋友添话道：“为什么塞子有毛病?”

“是啊，”我说，“真奇怪，为什么我们的设备上会有出毛病的塞子?”

那位生产线工人说：“哦，据说那些塞子是以便宜价格买来的。”

我能看到我的朋友张开嘴，但是这一次我先说话了：“为什么会以便宜价格买这些塞子?”

“我怎么知道?”那位工人说完，然后走开去找拖把和水桶。

我和朋友回到了我的办公室，然后开始打电话。结果是因为我们公司有一项已经执行两年之久的政策，这项政策鼓励以最低价格采购货物，因此就出现了有毛病的塞子。塞子有一份5年的合同，因此也就有了漏油的设备和那摊油的事情。另外，这项政策很可能正在导致整个组织中的其他问题，这些问题并非在时间和空间上与问题的“根源”紧密相连。

步骤1：第一个为什么

挑选一个问题症状，作为起步，同时选出你希望可以利用其解开症结的线索。然后问小组成员第一个为什么：“为什么某件事正在发生?”结果，你可能对这个问题有三四个答案。把这些答案全部粘贴到墙上，周围要留有足够的空间。

步骤2，3，4，5：依次追问为什么

针对墙上每一个回答，重复这个问“为什么”的过程。把每个答案再粘贴到它的“母答案”周围的空间。所有看起来像是答案的答案都这样处理。你可能发现这些答案开始会聚，十几个不同的症状可能会最终追溯到两三个系统根源。

追溯这些“为什么”，达到问题的根源，你会发现你所面对的问题不仅影响着设备（或者任何其他什么东西），而且影响着整个组织。以最低价格采购必需品的政策，可能是由于财政部门的争吵引起的。它可能源于采购策略，或者源于维修投资不足。问题不是因为起初的政策是“判断错误”，而是因为长期的深远影响尚未被发现。

避免“执著于事件”

为了取得解决问题的成效，你在回答“五个为什么”的过程中，应当避免责备个人。例如，在回答“为什么地板上有摊油”时，有人可能会说：“因为维修人员没有把它清理干净。”

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