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第四节 影像诊断（第2页）

动脉粥样硬化性血管病（ASVD）最常见的血管造影表现是管腔不同程度的血管狭窄、闭塞及血栓形成，而血管扩张、梭形增大及巨大（蛇形）动脉瘤是次常见的表现。

（1）管腔不规则表现：

非狭窄性管腔不规则是ASVD最常见的表现。因为在脑血管造影上准确发现斑块溃疡是困难的，所以这些表现的重要性尚有争议。

（2）狭窄：

颅颈部动脉粥样硬化性血管病病人常可见造影剂充盈血管腔的狭窄。狭窄的形态和范围出入甚大。光滑的内膜下占位效应累及不对称的血管壁常与斑块内出血相关连。整个血管一圈狭窄而无管腔不规则，可与纤维性斑块相伴发。极高度狭窄可引起很慢的顺行血流，并有延迟造影剂冲刷排出现象。所谓“线样征”是指在行血管造影或彩色血流多普勒超声时只见极细顺行的血流徐徐缓流的征象。在这种情况下，必须检查晚期血管造影的图像是否有极纤细的动脉通畅。

（3）溃疡：

斑块溃疡及管腔血栓形成是高度颈内动脉狭窄时脑微栓子的主要来源。但是诊断斑块溃疡的准确性仍有争论。研究发现，颈血管造影发现斑块溃疡的敏感性为53%~86%。

（4）闭塞：

继发于ASVD的狭窄常是进行性的，最后引起血管闭塞。血流动力学上有意义的狭窄与真性闭塞及颈动脉假性闭塞的区分对病人的治疗是重要的。不论病因如何，闭塞的动脉末端是盲而不通、钝圆形或带尖的袋状。

（5）血栓形成：

动脉粥样硬化斑块的裂隙或破裂可并发血小板黏附及血管血栓形成。颈外及颈内血栓闭塞通常发生在最大的管腔受损处或刚好在其远方。

（6）扩张，扭曲及梭形扩大：

血管扩大、延长、扭曲及某种程度的血管扩张而无狭窄或不规则是老化过程的一部分，可累及颈外动脉及颅内血管。血管腔增大伴动脉壁增厚也与数种危险因子相关，包括高血压和高血脂。

（7）动脉瘤：

多数动脉粥样硬化性动脉瘤是梭形动脉瘤。主要由动脉粥样硬化引起的过度动脉扩张所致，中层损伤引起动脉受损及延长，扩张的血管可发生更为局限的梭形或囊形扩大。

二、锁骨下动脉阻塞性疾病的影像学诊断

锁骨下动脉狭窄的诊断检查主要应用多普勒血管超声（图21-7）、脑部的磁共振成像（MRI）伴或不伴磁共振血管造影（MRA）、计算机断层扫描（CT）。超声检查因其无损伤成为首选，可观察锁骨下动脉斑块的回声性质判断斑块性质，并观察流速及血流方向。

图21-7锁骨下动脉超声

无名动脉延至右侧锁骨下动脉起始后壁低回声斑块，致管腔中度狭窄

MRA可作为一个有用的筛选检查，可以评估两侧颅内、外血管的狭窄情况。然而，MRA普遍高估血管狭窄程度，从而限制了MRA的应用，使其不能成为干预前唯一的检查（图21-8）。螺旋CT是另一种评估方法，可通过三维成像重建主动脉和主动脉弓上血管。

图21-8锁骨下动脉MRA（3D

箭头所示为狭窄的左侧锁骨下动脉

CT血管造影（CTA）可作为超声和MRA的替代检查，其缺点是需要注射对比剂。血管造影仍是诊断的金标准。一个多角度的全脑和选择性弓上造影可以评估类型、形态以及病变程度、与其他动脉的关系以及乳内动脉开口的位置。最好应用股动脉入路进行造影诊断。尽量避免使用同侧肱动脉作为诊断性造影入路，但可应用对侧肱动脉入路。血管造影不仅对锁骨下动脉闭塞的诊断很重要，而且可诊断相关病变尤其是颅外颈动脉或颅内病变。

三、椎动脉狭窄或阻塞的影像学诊断

怀疑VBI患者的诊断性影像检查首选超声检查，亦可行脑部的MRI联合MRA或单纯MRI、CT扫描，详尽评价后颅窝和脑干区域。对于预后的判断，最重要的是确定患者发作的缺血性事件是否可以逆转，而非卒中。与此同时，确定卒中是出血性还是非出血性同样重要。MRA对于同时评价颅内和颅外血管狭窄都有帮助，可作为筛查手段。血管造影可对椎动脉的四部分以及颅内后循环和前循环完整成像，以确定患者是否适合行PTA（图21-9、图21-10）。血管造影必须确定病变范围和评价溃疡证据、狭窄程度、新鲜血栓。超过90%的椎动脉病变发生在椎动脉的起始部，且这种病变导致约40%的VBI症状。血管造影也需要评估可能存在的相关颈动脉和锁骨下动脉病变。颈动脉-脑动脉弓成像对于任何神经血管介入手术也是必须的。可以选择常规股动脉入路，也可选择同侧桡动脉入路方式，一些病变经桡动脉入路操作更为简单，安全性更高（图21-11）。

图21-9锁骨下动脉DSA

左锁骨下动脉自近端闭塞，中远端借椎动脉盗血供血

图21-10椎动脉CTA三维容积成像

图21-11经桡动脉造影获得椎动脉DSA图像

（郭曦）

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