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第五节 并发症及处理（第2页）

A.支架近端动脉瘤形成；B.支架远端内膜新破口形成；C.支架远端假性动脉瘤形成

新破口形成后，可再次行TEVAR，置入cuff或另一枚覆膜支架，隔绝破口。特别是支架近端破口应积极治疗，以免进展为逆行性A型夹层。

（四）其他

如支架内狭窄、血栓形成；支架变形、打折；支架贴壁不良、支架覆膜破裂等（图35-10~图35-12）。

图35-10支架内血栓形成

图35-11支架释放后打折

图35-12支架释放后近端与主动脉壁贴

二、操作相关并发症

如支架置入过高、过低；支架移位；支架置入假腔；入路血管及其周围组织并发症如皮下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、淋巴管瘘、入路血管破裂等。

支架置入位置过低，常容易造成病变隔绝不完全，引起内漏。支架置入位置过高，则容易挤坏外封闭头臂血管，如完全封闭左锁骨下动脉，甚至封闭左颈总动脉等，引起相应的临床症状。支架置入假腔在临床中并不罕见，特别是在一些复杂夹层病例中，因此，术中应仔细辨别真假腔，确保导丝全程位于真腔内，同时应特别注意主动脉远段的再破口，避免支架远端锚定于较大再破口上（图35-13）。

图35-13覆膜支架覆盖左颈总动脉

术后即刻造影示左颈总动脉显影延迟，术后30分钟造影示左颈总动脉显影淡

造成入路血管及周围组织并发症的主要危险因素有：血管条件差，如弥漫粥样硬化斑块、溃疡、血管迂曲、瘤样扩张等；术中应用大量肝素；术中使用器材硬度大，如特硬导丝、输送鞘等，操作欠轻柔等（图35-14）。

图35-14入路血管并发症

TEVAR治疗术后低血压，复查CT示左侧后腹膜大量血肿，与左髂总动脉分界欠清晰

三、其他并发症

如脊髓缺血性损伤、急性缺血性脑卒中、移植术后综合征、肾功能不全等。

（一）脊髓缺血性损伤

胸腰段脊髓的主要供血动脉为脊髓前动脉，而根大动脉是脊髓前动脉的主要滋养动脉，根大动脉约75%起自第6~12肋间动脉，约15%起自上3个腰动脉之一。根据国内外文献报道，TEVAR治疗主动脉夹层的截瘫发生率远低于外科手术，原因考虑为绝大多数TEVAR治疗的主动脉夹层破口距左锁骨下动脉开口较近，覆膜封闭段位置相对较高。另外支架治疗常出现Ⅱ型内漏，经远端破口反流的血液对肋间动脉有较为持久的血液供应，而假腔血栓化的缓慢发生也为侧支循环的建立提供了时间，因此降低了脊髓缺血的风险。

但TEVAR治疗主动脉夹层时仍需警惕截瘫的发生，术中应尽量避免将支架置于胸腰段（胸8至腰2椎体水平）。在不得不覆盖远端降主动脉时，应首先详细了解脊髓前动脉或根大动脉的分布和供血情况。此外，支架置入后即刻释放脑脊液，降低蛛网膜下腔压力，并于术后4天内持续释放脑脊液，降低蛛网膜下腔的压力，可以有效预防脊髓缺血的发生（图35-15）。

图35-15TEVAR后

（二）急性缺血性脑卒中

脑血管并发症曾被认为是TEVAR的致命弱点，发生率高于脊髓缺血性损伤。Resch等报道急性期患者缺血性脑卒中的发生率达11.3%，但Eggebrecht等对609例夹层TEVAR患者的meta分析显示，发生率仅为1.9%~2.6%。导致该并发症的原因，目前认为主要包括以下因素：操作导丝、导管及覆膜支架输送的过程中，有病变的主动脉弓部或头臂干开口斑块脱落或血栓形成脱落，甚至气体栓子等，均可导致脑梗死；覆膜支架覆盖左锁骨下动脉开口，以延长近端锚定区，导致左锁骨下动脉急性闭塞，引起后循环缺血导致脑梗死；覆膜支架释放过程中，向前移位，覆盖左颈总动脉甚至头臂干开口，导致相应供血区急性脑梗死；术中血压过低或低血压时间过长，或患者本身合并脑血管病变，可引起急性缺血性脑卒中。

（三）移植术后综合征

移植术后综合征指TEVAR后非感染因素所致的机体过多炎症反应。常表现为发热（多

（四）肾功能不全

多由于夹层累及肾动脉，特别是双肾动脉均起自假腔时，TEVAR后，假腔血流灌注减少，导致肾动脉血供明显减少所致。

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