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A.支架近端动脉瘤形成;B.支架远端内膜新破口形成;C.支架远端假性动脉瘤形成
新破口形成后,可再次行TEVAR,置入cuff或另一枚覆膜支架,隔绝破口。特别是支架近端破口应积极治疗,以免进展为逆行性A型夹层。
(四)其他
如支架内狭窄、血栓形成;支架变形、打折;支架贴壁不良、支架覆膜破裂等(图35-10~图35-12)。
图35-10支架内血栓形成
图35-11支架释放后打折
图35-12支架释放后近端与主动脉壁贴
二、操作相关并发症
如支架置入过高、过低;支架移位;支架置入假腔;入路血管及其周围组织并发症如皮下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、淋巴管瘘、入路血管破裂等。
支架置入位置过低,常容易造成病变隔绝不完全,引起内漏。支架置入位置过高,则容易挤坏外封闭头臂血管,如完全封闭左锁骨下动脉,甚至封闭左颈总动脉等,引起相应的临床症状。支架置入假腔在临床中并不罕见,特别是在一些复杂夹层病例中,因此,术中应仔细辨别真假腔,确保导丝全程位于真腔内,同时应特别注意主动脉远段的再破口,避免支架远端锚定于较大再破口上(图35-13)。
图35-13覆膜支架覆盖左颈总动脉
术后即刻造影示左颈总动脉显影延迟,术后30分钟造影示左颈总动脉显影淡
造成入路血管及周围组织并发症的主要危险因素有:血管条件差,如弥漫粥样硬化斑块、溃疡、血管迂曲、瘤样扩张等;术中应用大量肝素;术中使用器材硬度大,如特硬导丝、输送鞘等,操作欠轻柔等(图35-14)。
图35-14入路血管并发症
TEVAR治疗术后低血压,复查CT示左侧后腹膜大量血肿,与左髂总动脉分界欠清晰
三、其他并发症
如脊髓缺血性损伤、急性缺血性脑卒中、移植术后综合征、肾功能不全等。
(一)脊髓缺血性损伤
胸腰段脊髓的主要供血动脉为脊髓前动脉,而根大动脉是脊髓前动脉的主要滋养动脉,根大动脉约75%起自第6~12肋间动脉,约15%起自上3个腰动脉之一。根据国内外文献报道,TEVAR治疗主动脉夹层的截瘫发生率远低于外科手术,原因考虑为绝大多数TEVAR治疗的主动脉夹层破口距左锁骨下动脉开口较近,覆膜封闭段位置相对较高。另外支架治疗常出现Ⅱ型内漏,经远端破口反流的血液对肋间动脉有较为持久的血液供应,而假腔血栓化的缓慢发生也为侧支循环的建立提供了时间,因此降低了脊髓缺血的风险。
但TEVAR治疗主动脉夹层时仍需警惕截瘫的发生,术中应尽量避免将支架置于胸腰段(胸8至腰2椎体水平)。在不得不覆盖远端降主动脉时,应首先详细了解脊髓前动脉或根大动脉的分布和供血情况。此外,支架置入后即刻释放脑脊液,降低蛛网膜下腔压力,并于术后4天内持续释放脑脊液,降低蛛网膜下腔的压力,可以有效预防脊髓缺血的发生(图35-15)。
图35-15TEVAR后
(二)急性缺血性脑卒中
脑血管并发症曾被认为是TEVAR的致命弱点,发生率高于脊髓缺血性损伤。Resch等报道急性期患者缺血性脑卒中的发生率达11.3%,但Eggebrecht等对609例夹层TEVAR患者的meta分析显示,发生率仅为1.9%~2.6%。导致该并发症的原因,目前认为主要包括以下因素:操作导丝、导管及覆膜支架输送的过程中,有病变的主动脉弓部或头臂干开口斑块脱落或血栓形成脱落,甚至气体栓子等,均可导致脑梗死;覆膜支架覆盖左锁骨下动脉开口,以延长近端锚定区,导致左锁骨下动脉急性闭塞,引起后循环缺血导致脑梗死;覆膜支架释放过程中,向前移位,覆盖左颈总动脉甚至头臂干开口,导致相应供血区急性脑梗死;术中血压过低或低血压时间过长,或患者本身合并脑血管病变,可引起急性缺血性脑卒中。
(三)移植术后综合征
移植术后综合征指TEVAR后非感染因素所致的机体过多炎症反应。常表现为发热(多
(四)肾功能不全
多由于夹层累及肾动脉,特别是双肾动脉均起自假腔时,TEVAR后,假腔血流灌注减少,导致肾动脉血供明显减少所致。
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