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第七节 介入治疗主动脉夹层的新技术（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第七节

介入治疗主动脉夹层的新技术

一、“两段式”覆膜支架置入术

随着手术技术及硬件设备的不断改进，早期出现逆行撕裂性StanfordA型主动脉夹层、支架内漏等支架近端并发症明显减少。中、长期随访研究表明，支架远端并发症是影响TEVAR疗效的主要原因，多是由于主动脉夹层特点与支架规格不相适应所致。因此黄连军团队提出“两段式”覆膜支架置入术，以满足StanfordB型主动脉夹层个性化手术方案的需要。

“两段式”覆膜支架置入术的原理不是简单地将两枚支架重叠释放，而是应用两枚支架长度的不同组合，准确选择合适的远端锚定部位，尽可能跨越或规避胸主动脉弯曲或狭窄段，同时将现有支架（近段）和自主研发的大锥度覆膜支架（远段，如有研亿金TNS系统10锥度远端延长支）相结合，尽可能达到远、近端锚定区真腔扩大率相近，从而符合主动脉夹层真腔变化的规律。两段支架重叠部分不少于30mm。远段支架选择大锥度渐细型支架是因为正常主动脉自锁骨下动脉开口至降主动脉远端直径渐细，两者差异接近5mm，而主动脉夹层远端真腔直径更小。所以直筒型支架及小锥度渐细型支架不能满足远段主动脉的解剖特点。

“两段式”覆膜支架置入术的优势是：可以尽可能多地封闭远端破口；总体假腔血栓形成率高；主动脉重塑效果好。但是脊髓供血障碍是“两段式”覆膜支架置入术的一种严重并发症。为了减少和及时处理此类并发症，应采用如下原则：尽可能保持左锁骨下动脉血流通畅；尽可能多的保留胸主动脉远端肋间动脉；避免胸、腹主动脉病变同期腔内修复；围术期维持动脉压不低于13080mmHg，以保证脊髓灌注；对于发生脊髓缺血损伤的术后患者，可应用大量糖皮质激素，同时采用监测性脑脊液引流。

二、复合手术

若破口距离左锁骨下动脉开口较近（

复合手术可归纳为两大类：主动脉弓部分去分支手术结合降主动脉支架置入（Ⅰ型，即Debranch手术）和头臂血管间转流手术结合降主动脉支架置入（Ⅱ型），两者均可分为同期手术（a型）和分期手术（b型）。Ⅰ型手术可治疗升主动脉病变，并重建全主动脉弓，且在需要时可同期处理主动脉根部，故被广泛用于StanfordA型主动脉夹层。Ⅱ型手术是在外科血管搭桥之后行TEVAR治疗，并在左锁骨下动脉近端使用PDA封堵伞封堵左锁骨下动脉，以免出现转流血管废用性闭塞。Ⅱ型手术避免了深低体温停循环，并减少了心肺体外循环的使用，主要适用于累及弓远端及胸降主动脉的复杂StanfordB型主动脉夹层。

虽然复合手术相较其他全腔内修复术具有创口较大、术后感染率较高等不足，但融合了多学科的优势，具有相对微创和优势互补等特点，使以往复杂而高危的一些手术变得简化而安全。

三、烟囱技术及平行支架技术

对于破口距离左锁骨下动脉开口较近的StanfordB型主动脉夹层亦可考虑烟囱技术或平行支架技术。大体操作过程是沿加硬导丝送入支架输送系统至主动脉峡部、左锁骨下动脉水平，依据气管、周围骨性标志及经桡肱动脉送入的标记导管手推造影剂的方法精确定位左锁骨下动脉开口前后缘。沿桡肱动脉的铂金标记猪尾导管送入加硬导丝至升主动脉，沿加硬导丝将自膨式支架送至左锁骨下动脉近端，支架前段伸入主动脉弓，先释放主动脉覆膜支架，后释放烟囱支架，烟囱支架前端不超过主动脉覆膜支架前端。

烟囱技术发展至今已出现单烟囱技术、双烟囱技术和三烟囱技术，其中多烟囱技术中又有顺向烟囱技术和逆向烟囱技术（又称潜望镜技术）之分。

近年来，由于烟囱技术较复合手术具有创口小、术后恢复快等优点，烟囱技术被越来越多用于锚定区较短的StanfordB型主动脉夹层和破口位于弓部的StanfordA型主动脉夹层，甚至有团队正在尝试用烟囱技术治疗破口位于升主动脉的StanfordA型主动脉夹层。但是烟囱技术容易产生I型内漏，且烟囱数量越多，内漏发生率越高。另外支架间和支架与主动脉壁间的相互作用力使得逆撕夹层和左锁骨下动脉烟囱支架阻塞的风险增高。所以关于烟囱技术应用于StanfordA型主动脉夹层治疗的远期疗效尚需进一步验证。

四、支架开窗技术

支架开窗技术同样应用于近端锚定区不足的复杂StanfordB型主动脉夹层。开窗技术包括原位开窗技术和体外开窗技术。原位开窗技术是指支架覆盖左锁骨下动脉后，通过左肱动脉逆向穿刺覆膜支架破膜，再通过球囊扩张及置入支架达到开窗、保留左锁骨下动脉的血供。破膜方式包括导丝破膜和激光破膜等。但无论哪种破膜方式都存在技术难度高，破膜后的碎片无法得到有效控制，可能会造成动脉栓塞，且破膜本身可能影响支架的使用寿命等不足。体外开窗技术是根据术前测量结果，在支架上预留左锁骨下动脉开口，支架释放后开口应对准左锁骨下动脉，以保留左锁骨下动脉的血供。相较原位开窗技术，体外开窗不存在破膜困难、破膜碎片导致动脉栓塞、颅脑缺血等并发症的问题。

支架开窗技术对于近端锚定区不足的复杂StanfordB型主动脉夹层是一种新的尝试，远期疗效尚需验证。

五、分支移植物技术

随着介入硬件设备的发展，分支型主动脉覆膜支架应运而生。现有的分支型胸主动脉覆膜支架分为三分支型和单分支型。多用于外科手术直视下置入。Inoue等1999年首次报告了采用一体化分支型主动脉覆膜支架技术。研究分析中认为分支支架释放技术难度高且被拉入左锁骨下动脉时可能会对动脉内壁造成损伤。同时支架需要订制，增加了术前等待时间，在等待过程中病变可能会发生变化，增加治疗失败的可能。至今该技术的应用都十分有限，成功治疗的经验不多。相信随着分支型支架技术的进一步成熟和广泛应用，进行多中心临床试验评价分支型支架的长期疗效以及安全性、稳定性势在必行。

（濮欣黄连军）

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