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第二节 适应证（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第二节

适应证

一、无症状性狭窄

经皮血运重建可用于治疗无症状的双侧或有血流动力学意义的单侧活肾的RAS患者（Ⅱb类建议，C级证据）。

对于无症状、有血流动力学意义的单侧活肾的RAS患者，经皮血运重建的疗效尚不明确，目前还没有得到临床证实（Ⅱb类建议，C级证据）。

有血流动力学意义的无症状性肾动脉狭窄定义为无终末器官功能障碍（例如，特发性肺水肿、脑卒中、视力丧失、高血压或顽固性心绞痛）的RAS，但存在至少如下之一：①目测的直径狭窄50%~70%，并且峰值跨病变压力阶差（采用一根≤5F的导管或压力导丝测量）20mmHg或平均压力阶差≥10mmHg；②任何直径狭窄血管内超声测量的直径狭窄≥70%。

RAS进展或恶化的程度似乎与降压治疗无关。肾动脉闭塞通常引起肾排泄功能不可逆的丧失，尽管这并不意味着血清肌酐水平的明显升高。有一项研究观察了7年共有24312例患者接受了心导管术，其中14152（58%）例患者进行了腹主动脉造影以筛查无症状性RAS。1189例患者间隔至少6个月进行了2次腹主动脉造影，评价新出现的病变或已有病变的进展情况。2次造影平均间隔（2.6±1.6）年。11.1%的患者出现了新病变或有旧病变的进展（表46-1）。一支或多支动脉新出现的>75%的病变与肾功能的恶化以及血肌酐的显著升高相关（141±114）μmolL，而病变没有进展的患者肾功能减退相对较轻（97±44）μmolL（

P

=0.01）。狭窄越严重就越容易进展。值得注意的是，这些研究的局限性在于入选患者由于临床疾病的加重接受了2次冠状动脉造影，因此，他们并不能代表最广泛的RAS人群。

表46-1与RAS进展相关危险因素的多变量分析

注：

OR

：比值比；

CI

：可信区间

目前没有对比良好的前瞻性、随机对照研究评价无症状性肾动脉疾病患者介入治疗（或相关药物治疗）的相对风险和获益，因此，对这些干预手段的疗效还有争议。经皮腔内治疗无症状性肾动脉疾病的效果大多基于专家意见，缺乏将这些手段用于改善无症状性RAS患者肾功能或全身情况（包括肾功能储备、血压或心血管患病率或病死率）的证据。因此，这些建议仍有待于进一步讨论，应用时易遵循个体化原则。随着前瞻性对照研究结果的公布，建议将会被修改。

二、高血压

现代强效降压药甚多，药物治疗不仅能有效控制肾血管性高血压，还在患者远期存活率上与经皮肾动脉球囊扩张术（PTRA）无差异，因此，目前不少学者认为肾血管性高血压应首选药物治疗。如果高血压难以控制，或已导致缺血性肾病的RAS，为防止肾功能损害和并发症，适时进行PTRA并放置血管支架仍为首选。

肾血管性高血压的发生机制主要是肾动脉狭窄致肾血流量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，激肽释放酶-激肽-前列腺素和心房钠肽体系减弱，以及许多其他肾血管活性物质（如内皮素、一氧化碳、生长因子等）失衡所致。正因为如此，药物治疗不理想或无效。近年来，支架置入技术成为治疗肾动脉硬化、肾血管性高血压的首选治疗方法。原理是肾动脉支架术可以在肾动脉再次建立正常的压力-血流关系。使激活的血管紧张素-醛固酮系统恢复正常，使失衡的肾血管活性物质恢复平衡，从而达到降低血压、减少降压药物种类和剂量、防止肾衰竭的目的。

经皮血运重建适用于治疗有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压（Ⅱa类建议，B级证据）。

通常PTRA和肾动脉支架置入术（PTRAS）应结合使用，但以下几种情况可行PTRAS治疗：PTRA治疗失败或发生血管痉挛、内膜剥离等并发症者；PTRA后再狭窄者；肾动脉狭窄程度>75%，有其他因素存在不能耐受手术者；肾动脉闭塞再通者。

肾血管性高血压仍然是最常见的可纠正的高血压。对于动脉粥样硬化性肾血管性高血压，经皮血运重建在很大程度上已经替代了外科手术。DRASTIC试验对比了药物治疗和经皮经腔肾血管成形术对肾血管性高血压患者的降压效果。3个月时，肾血管成形术组患者获益。该研究中，由于起初接受药物治疗后来转到肾血管成形术组的患者比例较高（>40%），1年时间的治疗分析受到限制，因此，低估了经皮经腔肾血管成形术的获益。该试验并未统一支架的使用情况。另一个有争议的问题是，狭窄50%~70%的病变缺乏有血流动力学意义的证据。因此，一些并无血流动力学意义的狭窄病变接受了肾血管再通治疗。这就降低了治疗组的总获益。该试验公布以后，对于粥样硬化性RAS开口病变，支架置入以其优越的疗效已经替代了单纯的球囊成形术。一项荟萃分析对比了球囊成形术和支架治疗的临床获益，后者的降压效果更佳、再狭窄率更低。

上面已经提到，肾动脉血运重建的适应证以临床上存在有血流动力学意义的狭窄为前提。后者定义为满足下列之一者：①肉眼估测直径狭窄50%~75%，跨病变的峰值压差（采用≤5F的导管或压力导丝测量）或平均压差≥10mmHg：②血管内超声测量≥70%的直径狭窄。

有学者认为，当前调研数据的变异归结于这些临床试验入选患者的不一致性以及缺乏统一的报告标准。一项试验中，在肾动脉支架置入术后，基线收缩压水平最高的患者收缩压下降程度最大，但年龄、性别、种族、狭窄程度、治疗的血管支数、基线舒张压或基线血清肌酐水平等指标与治疗后血压的改善并无相关性。另一个多变量Logistic回归分析发现，双侧RAS（

OR

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