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第一节 主动脉介入治疗术后并发症（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第一节

主动脉介入治疗术后并发症

一、胸主动脉病变腔内修复术后逆行剥离

胸主动脉病变腔内修复术后逆行剥离，无论是出现升主动脉夹层或壁内血肿，都有可能继发升主动脉破裂、心脏压塞，甚至导致患者猝死。术后发生升主动脉病变原因包含以下几种。

（一）升主动脉本身血管壁脆弱

笔者所在中心再发升主动脉病变病例中，2例患者既往有升主动脉壁内血肿病史，虽然血肿吸收完全，影像学上表现正常，但在术后1例新发升主动脉夹层（图19-1），1例再发升主动脉壁内血肿（图19-2）；有学者认为马方综合征等先天性结缔组织病患者本身主动脉壁结构薄弱，因而选择腔内隔绝术时需要非常谨慎。

图19-1升主动脉夹层

术后11天，升主动脉逆撕，升主动脉可见内膜片

图19-2主动脉穿透性溃疡伴壁内血肿

术后17天，主动脉CTA检查显示升主动脉后壁壁内血肿形成

（二）移植物顺应性较差、裸区较尖锐

移植物植入后的理想状态是在主动脉弓内良好的顺应主动脉弓弯曲。但由于移植物本身是直管状，被释放后两端的血管壁应力最大，并且移植物头端为裸支架，较尖锐，与主动脉内膜密切接触。随着主动脉的搏动，两者会有一定的摩擦，可能导致主动脉内膜的损伤。本中心有1例患者在释放支架后同时出现剧烈胸痛，术中即时造影发现升主动脉夹层（图19-3）。

图19-3升主动脉逆撕夹层

主动脉B型夹层TEVAR术中，支架释放后患者即述胸痛，行升主动脉造影显示升主动脉逆撕，可见内膜片及真假腔

（三）术中操作损伤

术中导管、导丝反复经过升主动脉，质地较硬的输送器经过升主动脉，以及处理内漏时使用球囊扩张都可损伤升主动脉内膜。

（四）移植物直径选择过大

移植物直径超过锚定区主动脉越多，移植物的径向支撑力越大，该力长时间作用于主动脉内膜导致主动脉内膜损伤撕裂。在主动脉夹层病例中，我们建议使用的移植物放大率不应超过主动脉直径约10%，而不是治疗主动脉瘤时的20%。

为有效预防逆行性升主动脉病变的发生，应注意以下各点：①术中操作尽量轻柔，尽量减轻或减少对血管壁的侵袭和损伤；②选择合适的支架，包括支架的直径、长度、种类；③严格把握手术适应证。④TEVAR术后要进行及时有效监测。

二、脊髓缺血

脊髓缺血是EVAR后神经系统的一个严重并发症，可表现为下肢轻瘫或截瘫。文献报道发生率为0%~15%，其中截瘫的发病率为0.8%~3.6%。原因包括：

（一）先前的或并行的腹主动脉瘤修复术

腹主动脉瘤修复术可能会损伤或封闭下腹部或盆部供应脊髓的血管，如腰动脉、髂腰动脉等，从而减少脊髓的血供。

（二）移植物覆盖主动脉的长度过长

封闭了大量为脊髓供血的肋间动脉（其中最主要的是AKA动脉）或其他供应脊髓的动脉，如锁骨下动脉、髂内动脉等。有学者认为支架覆盖的主动脉长度是脊髓缺血的一个独立危险因素，205mm是一个阈值，超过此长度则造成脊髓损伤的危险性明显增加，而当远端主动脉覆盖的长度每减少2cm，发生脊髓损伤的危险性即下降40%，因为AKA动脉常常在胸主动脉远端（T9~T12）发出。

（三）围术期低灌注

为预防此并发症，围术期应密切监测患者的平均动脉压。若平均动脉压低于60~70mmHg（1mmHg=0.133kPa），则有发生脊髓损伤的风险，因此必须维持平均动脉不低于90mmHg。事实证明，通过升高血压来提高脊髓灌注压从而缓解脊髓损伤是有效的，且单纯使用升高血压的方法就可以恢复神经系统的功能。因此，对于所有接受主动脉介入治疗的患者，术后都应早期积极地升高血压来预防脊髓损伤，可使用扩容和血管收缩药物等。有文献推荐每5min升高10mmHg，直到症状缓解或血压升高到不可耐受。脊髓灌注压等于平均主动脉压减去脊髓内压，故通过脑脊液外引流降低脊髓内压同样可以增加脊髓灌注。对于可能发生脊髓损伤的高危患者，可常规行脑脊液外引流，增加脊髓血流灌注来预防这一并发症的发生。由于腰椎穿刺会导致一些并发症，如脑膜炎、局部感染、脑疝形成、硬膜下血肿、脑出血、头痛、硬膜外血肿等等，有人建议只有当单独升高血压不能奏效时，或脊髓缺血的高危患者才考虑脑脊液外引流。此外，行TEVAR术时，覆膜移植物尽量不要覆盖胸椎T9~T12节段。如果必须覆盖降主动脉远端，则应使用裸支架，以避免封闭肋间动脉。

（四）髂动脉入路

使用髂动脉入路，封闭髂内动脉，可能损伤或封闭髂动脉供应脊髓的血管，从而减少脊髓的血供。

（五）动脉栓塞

胸主动脉严重的粥样斑块脱落后栓塞供应脊髓的动脉。

三、内漏

内漏（endoleak）是腔内修复术中常见而特有的并发症，是指支架型血管移植物植入后在移植物腔外、被隔绝的瘤体及邻近血管腔内出现活动性血流的现象。按发生的时间可分为：原发性（术中或术后30天内发生）和继发性（术后30天以后发生）。其中，原发性内漏包括一过性和持续性（持续至30天以后）两种类型。按漏血来源可分四种类型：①Ⅰ型：因支架型血管与自体血管无法紧密贴合而形成内漏，包括近端（Ⅰa）和远端（Ⅰb）内漏；②Ⅱ型：漏血来自侧支血管血液的反流，包括锁骨下动脉、肋间动脉、腰动脉、肠系膜下动脉、骶正中动脉、骼内动脉等；③Ⅲ型：因支架型血管自身接口无法紧密结合或人工血管破裂而形成内漏；④Ⅳ型：经覆膜支架的人造血管编织缝隙形成的渗漏。

Ⅰ型内漏多发生在支架近端，在TEVAR以左锁骨下动脉开口附近最常见，而在EVAR以肾动脉附近的近端接口处最常见。引起近端内漏的原因首先是血管的成角，其次是近端瘤颈过短。成角使植入后的覆膜支架不能与自体弯曲的主动脉内壁紧密贴合，同时也造成覆膜支架的折曲（图19-4）。近端内漏的其他原因还包括所选的覆膜支架直径过大或过小等。在近端接口部位如果有严重的钙化和附壁血栓等病变，也是引起内漏的一个主要原因。术中处理Ⅰ型内漏的原则是增加锚定区覆膜支架的支撑力和接触面积。增加直径适当的移植物和反复球囊扩张是纠正此型内漏的主要方法。“开窗支架型血管”与开放手术（动脉环缩术）也是可靠的方法。

图19-4主动脉夹层（B型

TEVAR+左侧锁骨下动脉“烟囱”术后1个月复查主动脉CTA，显示支架近端Ⅰ型内漏，支架近端贴壁不良，漏口位于主动脉弓大弯侧

Ⅱ型内漏的发生原因为侧支血管的反流，包括两个亚型，Ⅱa指血流有流入道无流出道，Ⅱb指血流有流入道有流出道。在胸主动脉腔内治疗中，以左侧锁骨下动脉引起的Ⅱ型内漏最常见（图19-5），而在腹主动脉腔内治疗中，以肠系膜下动脉（图19-6）和腰动脉来源最常。尽管发生内漏后多数患者可以无任何症状，不少Ⅱ型内漏未经处理即自然闭合，但是明显而无法自愈的内漏直接影响腔内修复效果，甚至破裂。处理方法包括向瘤腔内充填凝血物质、栓塞或内镜下结扎责任侧支动脉。

图19-5主动脉夹层TEVAR术后Ⅱ型

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