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第四节 病 案 分 享（第1页）
“连续性肾脏替代治疗（..）”！
第四节
病案分享
病案1
【病案介绍】
患者男，56岁。以“上腹部疼痛，腹胀伴呕吐，皮肤黏膜黄染5天”为主诉入院。患者自诉5天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性刀割样疼痛，疼痛剧烈，腹部明显饱胀感，伴恶心、呕吐，呕吐物为内容物，伴发热，体温38℃，同时家人发现其皮肤黏膜、巩膜黄染。急诊就诊于当地医院，查血常规示：WBC15.99×10
9
L，N0.3%，血清淀粉酶1300UL，腹部超声示：脂肪肝，胆囊炎并胆囊多发结石，胰腺增大，左肾结晶，腹腔积液。上腹CT平扫示：胰腺肿大并周围渗出。左肾多发低密度，双侧肾周筋膜增厚，少量腹水，双侧胸膜增厚。给予胃肠减压及输液治疗3天（具体不详），无明显好转。2013年6月22日急诊就诊于我院。查体：腹部膨隆，中上腹部压痛，腹肌紧张，无反跳痛。于我院行血常规示：WBC：10.60×10
9
L，N92.00%，尿淀粉酶测定454.00UL；生化示：K
+
6.6mmolL，Na
+
147.2mmolL，甘油三酯4.56mmolL，总胆红素221.14μmolL，结合胆红素154.65μmolL，白蛋白21.36gL，丙氨酸氨基转移酶50.96UL。初步诊断为“急性胰腺炎，慢性胆囊炎并胆囊结石”急诊收入胰腺外科。
【临床问题】
1.行床旁连续性血液净化（CRRT）的意义是什么？
2.CRRT治疗时机？
3.抗凝剂的选择？
【治疗经过】
患者急诊收住胰腺外科，CT检查显示胰腺肿大并周围渗出和积液，部分胰腺坏死（CT评分D），RANSON评分4，APACHEⅡ评分12。尿量780ml24h，SCr279μmolL；血糖22mmolL，尿酮体（+++）；诊断为“急性重症胰腺炎，AKI，糖尿病酮症酸中毒，电解质紊乱，胆囊结石并慢性胆囊炎，梗阻性黄疸”。报病危，给予心电监测、指脉氧监测、面罩吸氧。给予胃肠减压，抗炎、降糖、抑酸、抑酶、补液、支持、营养，对症治疗。请肾病科大夫会诊后决定行急诊床旁连续性血液净化治疗。治疗模式采用CVVH，抗凝剂选用低分子肝素钠针。于2013年6月22日、23日、25日、26日行CVVH治疗，治疗时间均为20小时日。表10-2为CVVH治疗前后各项实验室指标对比。后改为间断性HDF治疗一周，患者尿量恢复正常，电解质保持正常范围，血气分析正常，空腹血糖控制在7mmolL，尿酮体（-）。于8月6日行“腹腔脓肿引流术”，9月11日行“胰腺周围脓肿引流术+肾周粘连松解术+开腹腹腔脓肿外引流术”，术后给予抗炎、补液、抑酸、纠正电解质紊乱及对症支持治疗。患者肠内营养已建立，血糖控制可，于9月13日出院。患者后就诊于我院内分泌科调整血糖，胰腺功能基本恢复。
【经验总结】
该患者明确诊断为急性重症胰腺炎，急性重症胰腺炎是外科常见急腹症，病情凶险，多伴有明显腹膜炎、腹胀等体征和器官功能衰竭，胰腺及胰周多有坏死，死亡率高达22.4%～53.3%。对于该患者行CRRT治疗，从以下几个方面改善患者全身状况：①重建机体内稳态；②调控炎症介质；③改善内皮细胞功能；④维持内环境稳定；⑤减轻全身症状；⑥缓解并发症。该患者及时进行CRRT治疗通过有效清除组织水肿，特别是肺间质和肺泡等组织的水肿改善气体交换和微循环，有助于组织氧供和有氧代谢。由于SAP患者常合并腹腔内出血及应激性溃疡，因此抗凝剂宜选用枸橼酸抗凝和低分子肝素抗凝，必要时不用抗凝剂。选择低分子肝素作为近年来连续性血液净化技术因其血流动力学稳定，可有效纠正酸碱、电解质紊乱，营养支持，清除炎性介质及重建机体免疫内稳状态的作用而越来越多的应用于各种危重症患者的抢救治疗中。
表10-2CVVH治疗前后各项实验室指标对比
小结
该患者为急性重症胰腺炎，并发AKI。患者急诊就诊于我院后，及时行CVVH治疗，及时有效的阻断了全身炎症反应，重新建立了机体内稳态。为择期行手术和后续创造良好条件。
病案2
【病案介绍】
患者男，27岁。高血压病史2年，血压最高230110mmHg，口服降压药控制（具体不详）。以“突发意识不清伴右侧肢体无力17天”为主诉入院。患者家属代诉：患者于17天前无明显诱因出现头晕、双下肢无力，坐于地上，无摔倒，伴口角流涎、口角偏左，四肢抽搐，小便失禁，呼之不应。立即前往当地医院，行头颅CT检查示：脑出血。给予对症治疗（具体不详）。患者症状无明显改善，故急诊转我院治疗（2013年6月15日）。查体：体温36.5℃，脉搏133次分，呼吸31次分，血压10276mmHg。神志昏迷，查体不合作。行头颅CT示：左侧基底节脑出血。腹部超声提示：双肾肿大，弥漫性病变。血常规示：白细胞20×10
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