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第一节 主动脉介入治疗术后并发症（第2页）

主动脉B型夹层，TEVAR术后1个月复查显示支架近端Ⅱ型内漏，来自左侧锁骨下动脉

图19-6腹主动脉瘤EVAR术后Ⅱ型内

肾下型腹主动脉瘤，EVAR术后6个月复查，CTA显示Ⅱ型内漏，来自肠系膜下动脉

Ⅲ型内漏与重叠长度、移植物结构及成角有关。术中发生支架移植物膜破裂较少见，模块分支脱节通常是由于组件间重叠不足（图19-7），若手术结束时发现此型内漏，球囊扩张很少奏效，常需植入延伸段支架移植物衔接于脱节处。因此，直到术后造影证实动脉瘤成功隔绝后才撤出两侧分支的导丝非常重要。在有裸支架的情况下，再次植入导丝进入支架有时是危险的，这时很难确定导丝是否通过了支架移植物分支而未误入裸支架。

图19-7Ⅲ型内漏

降主动脉穿透性溃疡，TEVAR术后2年，复查CTA显示支架覆膜部破裂

Ⅳ型内漏为移植物的质量缺陷。本型在即时造影上表现为支架移植物外弥漫性雾状影，原因可能与部分薄壁支架移植物有关，一般具有自限性，无须术中即时处理。

四、支架相关远端并发症

支架远段并发症包括支架远端刺入假腔、新发夹层、支架远端假性动脉瘤形成（图19-8）及支架远端瘤样扩张。支架远端并发症的发生目前认为与下几点因素有关：①主动脉本身病变，如马方综合征、动脉粥样硬化等，导致动脉壁对外力的耐受程度降低，因此在TEVAR病例选择上，应当慎重。②支架应力损伤主要存在两种应力方式，一种是支架自膨产生的径向力，主要取决于支架的放大率，是导致远端并发症产生的重要因素；另一种是支架被动扭曲后产生的弹性回直力，主要取决于支架的柔顺性，是导致远端新发破口的主要因素。③远端支架损伤，主动脉搏动导致远端支架与主动脉壁支架相互摩擦，损伤内膜。④医源性损伤：术中超硬导丝、释放系统的送入以及支架释放后球囊扩张都有可能直接损伤内膜，导致支架远端并发症的发生。为避免支架远端并发症的发生，首先计划好支架远端的锚定位置，要尽量使支架远端锚定在正常或内膜片相对完整的部位；同时，移植物的远端口径要与远端锚定区相匹配，以此减少相关并发症的发生。

图19-8支架远端假性动脉瘤

主动脉穿透性溃疡伴壁内血肿TEVAR术后6个月，复查CTA显示支架远端假性动脉瘤形成

五、脑梗死

主动脉腔内修复术后脑梗死的发生率各中心报道差异较大，主动脉腔内修复术后死亡患者中13归因于脑梗死。目前认为术后脑梗死主要由以下原因引起。

（一）术中操作导致栓子脱落造成脑梗死

栓子的来源以心源性最为多见，其次是来源近端主动脉和颈内动脉颅外段。脑卒中多在术中或术后24小时内发生，也有术后数日内发生脑卒中的报道，可能是术中操作触碰易损斑块导致迟发性栓塞。因此为预防此不良事件的发生，术前应用经食管超声等方法评估患者主动脉弓情况。如主动脉内壁粗糙或存在部分游离于管腔的血栓斑块，则需考虑术中有脑梗死的危险。腔内修复术中应谨慎细致操作：一方面应避免在没有DSA监视的情况下盲目操作导丝导管；另一方面应强调支架的准确定位释放。在保证足够锚定区和彻底瘤腔隔绝的前提下，尽可能在左锁骨下动脉开口以远的胸降主动脉释放支架，而非一味扩大支架的锚定区，以避免对主动脉弓区域斑块或附壁血栓的扰动。术中全身肝素化是预防斑块脱落诱发脑梗死的另一重要措施。术中常规按照1mgkg的剂量给予全身肝素化，使活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）延长200秒以上将有利于预防脑卒中的发生。

（二）LSA被封闭后椎-基底动脉供血不足

在胸主动脉腔内修复术中，封闭左锁骨下动脉已经成为一项比较常用的技术，在早期的文献中，对术中需要封闭左锁骨下动脉的患者是否需要预防性重建锁骨下动脉或左椎动脉还有不少的争议。一项Meta分析结果表明，如SG（stent-graft）覆盖LSA后不进行重建，脑卒中的风险将明显升高，然而得出此结论的证据级别却较低；同时也有Meta分析表明，导致术后脑卒中的主要原因是栓子脱落，即使重建了LSA，也不能逆转脑卒中的风险。对于绝大多数患者，完全或者大部覆盖LSA对患者不会造成重大影响。但对于左椎动脉为优势动脉，右椎动脉明显变细或颈内动脉严重狭窄的患者，LSA覆盖后将严重影响脑血流量，需要重建LSA。

（三）术中控制性降压或术中低血压时间过长

胸主动脉腔内修复术中释放支架时常采用控制性降压，首选药物为硝酸甘油，快速静脉推注，在1~2分钟将收缩压迅速降至79mmHg左右（平均动脉压50~60mmHg）。一方面可降低左心室后负荷；另一方面可避免部分释放的支架受血流冲击而向远心端移位。一旦收缩压降至目标值，立即释放人工血管内支架，释放完成后停止注射硝酸甘油，必要时使用少量去甲肾上腺素或多巴胺升压。整个过程降压时间一般约为5分钟。但控制性降压过程中，血流灌注相对减少，如果患者原有脑血管病变基础，则易出现脑灌注不足，导致脑梗死。因此术前以MRA或CTA检查全面评估大脑血供情况，术中避免血压过低或降压时间过长都可减少脑梗死的发生。

（四）空气栓塞

在支架及输送鞘内空气未完全排尽的情况下，支架从输送系统释放时气泡可一同逸出，进入颈内动脉系统或椎-基底动脉系统。引起脑组织空气栓塞。部分支架设计时未考虑彻底冲洗排气的问题，仅按说明操作使术后空气栓塞的风险增加。为预防此类事件的发生，须严格规范介入操作过程，造影前注意高压注射器和连接管的排气。支架释放前应注入肝素盐水彻底冲洗。排尽支架及输送鞘内的空气。当某些支架由于设计原因冲洗不便时，可用粗针头在输送鞘头端另行打孔排气。当支架及输送装置进入髂股动脉后可稍停留。待输送鞘内血液由头端向尾端充分反流出来，驱出残余气泡。一旦术后发生空气栓塞，可行高压氧治疗。

六、移植物移位

术中发生移植物移位与技术操作有关，由于对释放装置不熟悉造成前冲或下拉。因此可以向上或向下移位，释放时对近端锚定区域进行图像放大处理和牢固的固定推送器是有益的。在胸主动脉行腔内治疗时，如移植物向上移位则可能遮挡左侧锁骨下动脉甚至是左侧颈总动脉，而引起脑梗死，而如果移植物向下移位则有可能造成病变的隔绝失败，更甚者移植物脱落至腹腔而遮挡腹主动脉分支引起相应的脏器缺血；在腹主动脉腔内治疗时，如移植物向上移位则可阻塞肾动脉造成急性肾梗死，而向下移位又可能导致Ⅰ型内漏（图19-9）。因此在不能确定近端锚定区位置时应采用术中造影检查锚定区位置，这样可及时发现移植物是否移位，如果出现前冲现象，此时可将输送系统整体下拉将人造血管上缘拖至计划锚定区，然后再将移植物全部释放。但有学者认为在锚定区有严重钙化或附壁血栓的患者应用这种技术可能存在风险。

图19-9腹主动脉瘤EVAR术中Ⅰ型内漏

腹主动脉瘤EVAR术中覆膜支架向远端移位，支架近端Ⅰ型内漏

七、急性血栓形成

急性血栓形成包括导管内血栓形成和导管外血栓形成两种情况。防止导管内血栓形成的方法是经常地用肝素盐水冲洗导管。应用肝素涂层的导丝也有帮助。当导管放在动脉中暂时不用时，可冲洗后关闭管腔。简单的方法是，每一次导丝抽出后均冲洗导管，而导丝用湿纱布擦净。如发现导管内存在无法吸出的血栓应重新更换导管，不可注射冲洗导管。一种情况是无侧孔导管前端附壁时可造成无回血现象，此时应调整位置后再回吸。

造成术中导管外急性血栓形成的主要原因为术中抗凝不充分，尽管导管腔内修复时并不要求标准的全身肝素化，但合理的抗凝是必需的。由于患者对肝素存在个体差异，因此肝素的用量不能一概而论。恰当的做法是术中通过监测ACT调整肝素用量。手术过程中保持ACT在250~300秒之间，常能预防急性血栓形成。手术时间尤其是血管阻断时间过长是引起急性血栓形成的另一原因，因此尽量缩短手术时间、尽快恢复下肢血供是有益的。术中急性血栓形成的诊断较容易，造影时可发现血管腔闭塞、狭窄或血液流出不畅（图19-10）。一旦发现血栓形成应及时行取栓术。值得重视的问题是急性血栓形成的范围可很快达到移植物分叉水平。因此，应用forgaty导管或其他球囊取栓时应避免栓子进入对侧骼动脉。发生急性血栓形成的患者术后应给予充分的抗凝。

图19-10腹主动脉EVAR术中造影

肾下型腹主动脉，EVAR术中，支架植入后行腹主动脉造影显示右髂支无造影剂充盈（箭头所示），为急性血栓形成

八、输送径路血管损伤

血管损伤的形式包括血管夹层（图19-11）、破裂和动静脉瘘（图19-12）等。主要原因为腔内器械对径路血管的机械性损伤，包括穿刺、鞘管进入、通过导丝、通过输送器和球囊扩张等操作环节。其中夹层是血管损伤中常见的类型。无论穿刺、鞘管置入、操作导丝、导管、球囊扩张和操作输送器均易造成动脉内膜的损伤而形成夹层。这种情况多发生在应用直型导丝或没有应用导丝引导而通过导管时。我们通常先选用超滑导丝，然后在导管通过后交换为超强导丝，这将有利于避免导丝、导管对血管的损伤。同时熟练而轻柔的操作、透视下监测操作过程是必要的。在导丝、导管通过股动脉切口时，同样也可以造成内膜下夹层，因此仔细确认导丝放入真腔非常必要。下列线索提示可能损伤内膜：①导丝不能通过无狭窄、无阻塞的血管；②导丝似乎是在一个比实际动脉管径更大的血管内；③经导管注入造影剂不能马上流出而是限制在一个区域内或经内膜下向上、下延伸。值得注意的是导丝在夹层中仍可再次穿破内膜而进入真腔。如果假腔发生在动脉切开位置，需取出导管、导丝重新进入。如果发生在血管腔内需回抽导丝、导管至真腔内（用造影剂证实）并重新进入真腔。当出现髂股血管夹层但血流通道良好可不预处理，而支架型血管放置完成后发现夹层造成明显的真腔狭窄要做内支撑处理。球囊扩张和操作输送器也可以造成血管的破裂或断裂，输送器引起的血管破裂或断裂通常发生在有严重狭窄、严重迂曲和无病变但细小径路血管的分叉部位，对有严重狭窄的血管可能需要球囊扩张技术或血管扩张器，同时应当注意选择容易通过病变血管的支架型血管及输送系统。当发生血管破裂时可在破裂部位放置延长支架型血管，如技术困难应果断中转手术。在中转手术过程中应首先放置球囊，阻断破裂血管近、远端血流防止出血性休克的发生。

图19-11股动脉夹层

腹主动脉瘤EVAR术后1个月，CTA显示左侧股动脉入路夹层形成，考虑术中损伤所致

图19-12左侧股动静脉瘘

腹主动脉瘤EVAR术后1个月，复查CTA显示左侧股静脉增宽并异常显影，考虑左侧股动静脉瘘形成

九、其他并发症

其他少见并发症包括移植物感染、切口感染、切口皮下血肿、假性动脉瘤、淋巴漏等，处理与传统手术相同。值得引起重视的是行腔内修复的患者多是高危患者，常伴发心、肺、肾、脑、肝等多脏器疾病，对全身疾病的总体把握，尤其是对心血管疾病的及时预防和早期治疗是患者和医师关注的重要内容。

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