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1 血容量恢复（第1页）
“围术期液体管理核心问题解析（..）”！
八、大量输血时，各成分（红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀）需如何合理输注？
（李治松）
大量输血的首要原因是创伤，其次是胃肠出血和外科手术出血（腹主动脉瘤修复和肝移植），其他大量输血的原因是心血管外科出血、异位妊娠出血和产后出血。大量输血是指患者在≤24h的输血量≥10u的悬浮红细胞（RBC）（欧美国家1u=400～450ml全血制备，下同）或者在≤24h的输血量≥其自身血容量；也有学者将大量输血定义为患者在≤1h输注RBC4u及≤3h输注≥50%的患者血容量。我国调研后大量输血定义为：成人患者在＜24h输注红细胞悬液≥18u（我国1u红细胞悬液为200ml全血制备）或者＜24h输注红细胞悬液≥0.3ukg（体重）。
输血在抢救急、危、重病人的过程中起到重要作用，及时充足的血液供应对抢救大失血病人起到关键性作用。然而，大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生，致使患者接受大量输血后死亡率仍然较高。制定大量输血指导方案，对提高抢救成功率，降低输血风险具有重要意义。
输血治疗方案主要包括两个方面：
1血容量恢复
1.1维持组织灌注与氧供是大量失血后抢救的第一要务，建立快速有效的液体复苏静脉通路，防止发生因血容量不足而导致致命性的多器官衰竭。
1.2急性失血初期输液选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为2∶1或3∶1。晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。
1.3在出血性休克患者的治疗中控制出血显得更为重要，在出血控制之前进行控制性血压复苏，即维持平均动脉压65mmHg。
1.4低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性，复苏的同时注意患者保温及液体加温后输入。
2血液成分的治疗
大量输血提供的血液制品：红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板悬液（机采血小板悬液和手工血小板悬液）、冷沉淀及重组活化Ⅶ因子。
2.1红细胞悬液
我国输入指征：患者失血超过30%时考虑输注红细胞悬液；当Hb＞100gL不考虑输红细胞悬液；Hb＜70gL应考虑输注，Hb在70～100gL之间，应根据病人是否继续出血、心肺功能等情况决定。
2.2新鲜冰冻血浆
给予FFP的科学机制依赖于下列假设：通常只要凝血因子浓度不低于正常值的20%～30%及纤维蛋白原水平大于0.75gL，血液都能够维持正常凝血功能。大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一，FIB首先降低，当FIB降到1.0gL时，大约失血150%，其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%。当APTT和PT延长至正常值1.5倍时凝血障碍的风险增加。
美国麻醉医师协会2006年版输血指南明确指出FFP的使用主要针对大量微血管出血（即凝血障碍）和输入超过人体一个血容量的血液（大约70mlkg）导致的凝血因子缺乏。并且强调FFP不用于单纯补充血容量或白蛋白，应防止滥用FFP扩容。目前看来这是一种保守的治疗方法，并且促使了顽固性凝血功能障碍的产生。近期文献报道，FFP：RBC为1∶1～2，并且在患者大量失血时尽早给予，无需等待实验室检查和输入超过人体一个血容量的血液量。
输入指征：大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4单位后，应加输新鲜冰冻血浆，并且新鲜冰冻血浆：红细胞悬液比例为1∶1或l∶2，（1u红细胞悬液为200ml全血制备，1u新鲜冰冻血浆为100m1）。严重创伤时，对输血超过3～5单位红细胞悬液时应早期应用。
用量：美国麻醉学会推荐新鲜冰冻血浆用量为10-15mlKg，我国数据显示15～30mlkg可减少死亡率发生，24小时内或72小时内新鲜冰冻血浆用量不应超过红细胞悬液用量（新鲜冰冻血浆：红细胞悬液=l：1～2）。足量新鲜冰冻血浆可纠正FIB和多种凝血因子不足，如果FIB＜1.0gL，应考虑输注冷沉淀。
2.3血小板悬液
输注指征：通常将血小板计数为75×10
9
L作为安全阈值。当血小板计数＜75×10
9
L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板；血小板计数＜50×10
9
L时，必须输注血小板。
用量：早期高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率且降低红细胞悬液的输注量。目前推荐使用新鲜冰冻血浆：血小板悬液：红细胞悬液的比例为1∶1∶1～2。手工分离血小板含2.4×10
10
，机器单采血小板含2.5×10
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