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3 麻醉手术期间液体管理（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

十五、肾移植术的液体管理要点？

（李茜）

肾移植是治疗终末期肾脏疾病的主要手段，和透析相比能将患者5年生存率从30%提高到70%左右。终末期肾病患者表现为尿毒症，失去调节体液容量和组成成分的能力，常伴有体液过负荷、酸碱失衡、电解质紊乱等病理生理改变，适宜容量的范围较窄。

1肾移植患者体液相关的病理生理

1.1循环系统

慢性肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力下降，如透析治疗不足或饮食不当，会伴有容量负荷过度，加之摄入不足和分解代谢增加等原因导致的低蛋白血症，容易出现皮下水肿和体腔积液。患者常有高血压、脑水肿、肺水肿和胸腔积液等。相反，过度透析和摄入过低会引起容量不足。透析的患者冠状动脉疾病的发生率在17%～37%，充血性心衰的发病率超过50%，如果透析前就存在充血性心衰，则是死亡的独立预后因子。

1.2血液系统

尿毒症患者易出现贫血，病因包括促红细胞生成素生成不足、红细胞存活时间缩短、铁离子缺乏以及凝血功能改变导致的消化道出血等。长时间尿毒症患者常伴有尿毒症性凝血障碍，包括血小板功能异常、VIIIandVonWillebrand因子生成障碍。

肾小球排酸功能障碍、肾小管泌H

+

功能障碍和重吸收HCO

3

-

能力降低、肾单位减少导致氨排泄总量降低等原因使患者发生代谢性酸中毒，电解质紊乱则主要表现为低钠、高钠、高钾和高磷血症。

2麻醉和手术对液体管理的影响和要求

目前临床上常规使用的麻醉药有直接肾毒性的较少，但麻醉可以通过影响体循环和交感神经系统间接影响肾功能。全身麻醉药尤其是挥发性麻醉药可能通过剂量依赖性地降低心排量和血压，减少肾血流、肾小球滤过率和尿液生成。术前补液和吸入低浓度挥发性麻醉药能减轻对肾功能的影响。阿片类药物芬太尼、吗啡对肾功能的影响较小。麻醉过程中如有疼痛刺激，会导致抗利尿激素（anti-diuretichormone，ADH）和肾素释放，正压通气和呼气末正压也能刺激ADH释放，继而导致尿量减少。椎管内麻醉对肾血流和肾小球滤过率的直接影响很小，但可通过动脉血压下降改变肾血流。

肾移植手术中，平均动脉压（meanarterialbloodpressure，MAP）过高可能会增加心脏负荷，导致吻合口渗血、脑卒中等，MAP过低又影响移植肾的灌注。移植手术中去神经支配使血流动力学自身调节能力减弱，血压下降导致肾灌注减少继而引起移植肾反复缺血。因此在肾移植手术过程中要确保适当的容量状态。

3麻醉手术期间液体管理

术中液体管理的首要目标是增加肾血流和平均动脉压（理想状态是在基础值的±20%），在再灌注后立即提高移植肾的功能。

3.1液体种类

3.1.1晶体液输注

0.9%生理盐水或以生理盐水为溶剂的溶液在肾移植中是最常用的液体，没有肾脏毒性和相关副作用。但如输入大量的生理盐水可能导致高氯血症继而引起高氯性酸中毒，肾血管收缩，肾小球滤过率降低以及肾损伤。因此应尽量避免肾移植手术中给入超过2000～3000ml的生理盐水。系统评价的结果显示，平衡电解质溶液和生理盐水相比高氯性酸中毒的发生更少，出血风险更低，胃肠灌注更好，但在移植肾功能受损时可能出现高钾血症，并且低氯性溶液是否改善肾移植预后指标还不确定。

3.1.2胶体液输注

肾移植术中液体治疗究竟应选用晶体液还是用胶体液存在争论。总的来说肾移植术液体治疗中，医师对胶体液的使用较为谨慎。羟乙基淀粉类胶体在危重患者会增加肾衰风险，不建议使用。

白蛋白曾被认为是肾移植术中的首选胶体。现阶段临床上5%的白蛋白有时也在肾移植术中失血等快速扩容治疗时使用。但目前的观点认为应该限制白蛋白的用量，研究表明，大量输注白蛋白可使肾小球毛细血管灌注压过高，加速肾小球非炎性硬化与急性肾功能损伤。此外白蛋白还存在价格昂贵、可能有病毒传播等风险。

3.2输血

尽管尿毒症患者贫血的发生率较高，但输血治疗增加传播感染、容量超负荷和肺水肿等风险且并不提高移植手术的预后，围术期输血应该更加谨慎。如术前严重贫血，尽可能在透析期间输血以避免容量负荷过重或高钾血症发生。术中患者如出现进行性失血或血红蛋白低于7gdL应予以输血。对贫血耐受较差的如伴有心血管疾病的患者，输血应该按患者情况在血红蛋白低于8gdL或更高时启动。

3.3甘露醇、利尿剂和多巴胺的使用

肾脏再灌注前给予250ml的20%甘露醇，作为高渗性利尿剂能增加血管内容量及肾血流；再灌注前使用利尿剂，能够增加尿液排出防止少尿，减少术后透析需求。但目前甘露醇和利尿剂能否提高移植肾功能并没有很强的证据支持。多巴胺不建议常规使用，但肾血管吻合完毕开放血流前如出现低血压，可以静脉滴注。

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