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9 目标导向液体治疗GDFT在胸科手术中的应用（第2页）

（3）肺大部分切除或全肺切除。残余肺容积低于55%，或单侧全肺切除术患者术后肺水肿几率显著升高。

（4）输血。

（5）术前放疗史。

（6）年龄＞60岁。

（7）酗酒史。每日饮酒超过60g，持续数月乃至数年。

（8）合并COPD。

（9）合并心脏病。

（10）ASA分级＞2级。

4胸科手术患者容易发生肺水肿的原因

4.1单肺通气

单肺通气本身容易导致肺部气压伤、肺容量伤、肺萎缩伤等机械通气相关损伤；肺萎陷导致缺氧性肺血管收缩，血流灌注下降，通气血流比值下降，加重肺泡损伤。

4.2肺切除

在全肺切除时，相当于瞬间缺失了一个低阻高容的容量器官，余肺要承担全身循环血量，故输液量及速度应加以控制，以满足机体最低有效灌注的容量为目标实施体液平衡管理。

4.3患者本身肺部疾患

部分胸科手术患者本身存在肺部疾患，呼吸膜通透性增加；或伴有湿肺，麻醉中可能出现呼吸道梗阻、肺不张、感染向健肺的扩散。

4.4食管手术

食管功能障碍易引起反流，长期的反流易导致慢性误吸，可存在肺功能障碍。对这些患者应行胸部X线检查、肺功能检查与血气分析了解肺功能状况。术前胸部理疗、抗生素治疗、支气管扩张药治疗，必要时可使用激素改善肺功能。

5胸科手术液体治疗的目的

术前的禁饮禁食、开胸手术时体液蒸发及失血等均可导致患者有效循环血量的不足，麻醉中易因低容量引起低血压，从而导致组织灌注不足。然而，由于胸科手术本身的特殊性，患者自身疾病、手术操作及单肺通气等均会影响术后肺部的康复，而过量的输液则可加重围术期肺损伤。因此，围术期液体治疗既要保证重要组织的血供和氧供，又要避免容量负荷过重而引发肺部相关并发症。

6胸科手术液体治疗的管理

6.1肺切除手术

单肺通气肺部手术的麻醉管理中，尤其需要重视肺的保护，包括液体管理、潮气量、术后急性肺损伤的处理等。Zeldin等人的研究指出，右全肺切除术及术中大量的液体输注是术后急性肺损伤的危险因素，并认为术后肺水肿的发生与全肺切除后残余肺血管容量增加，加上过量的补液所致毛细血管内皮损伤有关。同样，Licker等人的研究也表明，高气道压力、过量液体输注、全肺切除及术前酗酒史是术后急性肺损伤的四个主要危险因素。

6.2肺移植手术

肺移植术后，肺淋巴的引流受阻是导致肺水肿的重要原因。移植术后，淋巴引流系统重建完善的时间，以及完善的程度并不清楚。因此需要控制输液的量，并在术后对胸腔内液体进行严密的监控和管理。如果必须要进行大量的输液，可同时使用适当的PEEP。

6.3食管手术

液体需求量取决于患者自身状态及手术类型。对于食管梗阻和吞咽困难的患者而言，术前进食困难，营养状态差，累积损失量可能比较大，容易发生容量的不足。液体管理时需要注意个体化策略，以使氧供和心输出量达到最优化。

7补充何种液体？

除了输液的时间和量，液体的种类也是影响患者预后的重要因素。晶胶之争在胸科手术中依旧争议不断。晶体液安全而廉价，但与胶体液相比，需要补充更多的晶体液才能达到同样的扩容效果，因而可能导致液体负荷过重。胸科手术，尤其是肺部手术，补过多晶体则可能引起肺水肿。

研究表明，胶体液具有更好的扩容及减少液体渗出的作用。其中，羟乙基淀粉（HES）以其良好的扩容效果、低过敏反应、无血液制品病毒感染危险而受到青睐。Verheij等人的研究表明，与生理盐水、明胶和白蛋白相比，HES可降低肺毛细血管的通透性；Marjanovic等人的研究表明，术中补液时，晶胶比较低的患者，肠吻合口愈合效果更佳。然而，2012年NEJM上发表的6S和Chest两项研究却表明，HES液体复苏可增加重症患者死亡率及肾替代治疗几率，引发国际性关注，并改写了众多诊疗指南。虽然目前争议仍在持续中，真相有待进一步的研究与揭示，但也让临床医师提高了对其安全性的警惕。

8胸科手术容量管理的监测

围术期的血流动力学监测是反映患者心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。围术期容量治疗的重要目的是保证重要组织的血供和氧供，并避免容量负荷过重而引发的相关并发症。因此，血流动力学监测是容量管理中的关键判定指标之一。

对于容量治疗而言，补液时机与补液容量的把握是决定治疗效果的主要因素，此时血流动力学监测的目的实际上是对患者容量状态和容量反应性的判断。

8.1PAWP和CVP

肺动脉楔压（PAWP）和中心静脉压（CVP）分别反映左右心室的前负荷，多年以来作为心脏容量状态和液体复苏的评估参数，在临床上曾占据着极为重要的地位。但其通过压力代容积方法反映心脏前负荷，本身是一种间接的监测，受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响，给临床准确判断带来困难。另一方面，静态容量指标（如左右心室舒张末期容积、面积）虽能更准确反映心脏前负荷，但也不能准确预测容量反应性。而容量反应性差的患者，过多的液体灌注更容易导致心脏容量负荷过重、毛细血管通透性增加、肺水肿等并发症。

8.2SVV和PPV

每搏量变异度（SVV）或脉压变异度（PPV）作为心肺交互作用相关的动态指标，对预测容量反应性具有较好的敏感度和特异度。对于单肺通气下的胸科手术而言，Suehiro等人的研究表明，在潮气量≥8mlkg时，SVV对容量反应性仍具有很好的预测作用。但当潮气量为6mlkg时，SVV便不能预测容量反应性。甚至有研究表明，即使是潮气量为8mlkg时，SVV和PPV也不能预测开胸手术患者的容量反应性。就目前已有的证据而言，小潮气量（6mlkg）作为肺保护性通气策略的一个重要组成部分，可降低患者术后肺部并发症的发生率。因此，单肺通气及肺保护性通气措施下，SVV和PPV能否作为容量反应性的预测指标还有待进一步商榷。

8.3液体冲击试验

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