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二跨文化的评定（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

文化与精神疾病的诊断

一、文化对诊断的影响

文化强烈影响人们的认知、自我感知、疾病的诊断和治疗。个体的精神状态不同于大脑的功能状态，不仅受个体基因等生物因素的影响，同时也受到心理及社会因素的影响。文化在塑造人们健康相关的价值观、信念和行为方面发挥了重要的作用。人的某些行为对于某一特定的文化而言可能是正常的，而对于另一种文化而言则可能是异常的。文化不仅影响人们对疾病发生模式的认识，如人们如何感知和认识他们的经历，而且还影响患者的求医行为、医患关系以及精神疾病的治疗等。

文化因素的重要性在精神疾病诊断和治疗层面主要体现在以下方面：避免误诊：症状及其解释模式的文化差异可导致临床医生对问题的误判或做出错误的诊断；有利于获得重要的临床信息（如疾病症状及其归因的文化特异性的信息）；增进医患关系及提高治疗的依从性：与患者有相同的语言及相互理解能极大地促进相互交流和满意度，进一步提高维持及遵循治疗的程度；促进治疗效果：文化影响疾病的心理机制，如被恰当利用可促进临床功效；有利于指导临床研究；促进文化流行病学的发展。

1.文化对患者的影响

在促进治疗和强化治疗联盟的过程中，患者和临床医生各自的文化和观点对治疗过程及治疗结果起到十分重要的作用。首先，患者对疾病的认识（如症状、伤痛谈论的方式及认可的原因等）受其文化的影响，患者对治疗的期待将决定患者将会告诉医生什么信息以及什么信息将不会告诉医生，以及报告病情时使用的术语、习语，这些均可影响医生对其疾病的诊断。例如，受中国文化影响的抑郁症患者更倾向于表述躯体化的症状（如躯体不适、疼痛、疲乏等），而不是表述感到悲伤和抑郁，这可导致不熟悉中国文化的医生在诊断上的差异，而对抑郁症不同的理解和治疗将影响疾病的预后。

2.文化对服务机构的影响

为患者提供诊断、评估、治疗和照管的卫生服务机构受到文化的影响。不同的文化将会影响患者到何种机构寻求帮助、寻求何种帮助等。同时，不同文化中，对服务机构的看法和期待将会影响医生和患者的互动及医患关系。对服务机构而言，地理可及性及情感可及性均十分重要。因此，精神卫生服务机构应该具有开放性，更多关注患者及其照管者不同的文化，以便更好地为更多寻求帮助的人提供良好的服务。

3.文化对医生的影响

医患关系受到医生的文化观念、年龄、既往经历、性别以及对疾病解释模式的影响。为建立良好的医患关系并做出正确的诊断，在访谈过程中，医生必须注意患者特定文化中的言语和非言语的交流（如面部表情和姿势）。一般而言，相同文化背景的人可能在非言语交流和躯体语言上具有相似性。随着文化不断适应的过程，个体在某些方面也会发生改变。例如，某些文化视眼睛对视为诚实和开放，而在其他文化则可能被视为生气或不尊重。同样，某些文化视身体接触为亲密的表现，而在其他文化则可能视为对他人的冒犯。因此，在与患者首次接触时，医生应该摒弃对患者衣着、情感、处事方式等方面固有的或带有偏见的观念或假设，以避免误判而影响医患关系及诊断。

精神现状检查及其解释是基于对患者社会化、所属文化、受教育程度和文化适应过程的了解来进行的。如简单评定患者的定向力，不仅不同地方的日历可能不同，而且季节和每天的时间也可能不一定很清楚。例如在一些农村地区，时间是根据吃饭时间或电视中的不同节目来判断的。同样，个体的教育水平和生活经历影响在不同文化之间的交流。受教育程度高的患者与文盲相比，不论在什么文化中，均将与医生有更多的共性而易于交流；用于评定抽象思维的谚语将会明显受到文化和语言的影响。当对一个来自不同文化的患者做出临床诊断时，医生不仅需要考虑患者的不同文化，而且还需考虑医生自身可能存在的偏见和不同的观点。必须特别注意，一组特定的症状、体征、行为的改变是否也同时被患者本人、家属及其同一社区人群认为是病态。

4.文化与精神症状

在判断精神疾病症状时，应加强对文化因素的了解。如在判断某一特定文化背景下的个体其某一特定信念是否是精神病性症状时，用来自同一宗教或社会团体的另一个成员来对照检查患者的信念是十分重要的。在一个多元文化的地区，医生必须从其患者的亲属或所属文化群体的其他成员寻找有关信息。如不了解患者的文化背景就难以做出是否存在某一症状（如妄想）的判断。有时，需要对幻觉等病理性心理体验的评定有一恰当的标准。如失去至爱亲属的人中，许多人可能会看到死去的亲人，或听见死去亲人的声音，有时甚至是在时隔几年后仍可出现。例如，一些丧偶的人晚上躺在床上仍能感到身边有丈夫或妻子温暖的身体。这些体验有时会很真实，尽管我们不得不称之为幻觉，但不能认为这就是病态的症状。

文化可以修饰精神疾病的症状。妄想、幻觉、强迫和惊恐等精神疾病症状的内容均受到文化和社会因素的影响。精神疾病患者的社会文化背景不同，其妄想的内容可有所不同。因此，对精神疾病症状的判断必须考虑文化因素，而对神经症症状的判断则应结合患者的社会功能来进行判定。在患者社会功能的评定中，应注意个体被期待的社会角色在不同文化中有差异，甚至随家庭的不同而不同。例如恐惧症中对蛇的恐惧十分常见，某些人甚至难以忍受在电视上看到蛇的画面。但是如果这对他们的社会功能影响很小，则不需要治疗。

对强迫症症状的判断也应注意其对社会功能的影响。轻微的强迫特质在某些人群中常见，如在那些需要仔细测量、责任重大的专业（如勘测、财会专业）中，这种强迫特质是一个优点。只有当强迫行为影响了一个人正常的生活时才视其为病态症状。所以，当一个人离家前反复2～3遍检查门是否上锁也许还不能判定为强迫症状。但是，假如某人不时从公共汽车上下来并回家去反复检查门锁，就应考虑其患了强迫症。

精神疾病症状跨文化的比较有助于发现某些重要的差异及潜在的影响因素。世界卫生组织进行的精神分裂症决定因素研究，比较了几个发展中国家和印度的精神分裂症的发病率，结果发现狭义的精神分裂症（用Schneider的一级症状定义）在各研究中心之间无明显的不同。但是，没有一级症状的精神分裂症却在各国存在明显的差别，提示这两类不同的精神分裂症可能有不同的病因学。

5.不同文化背景下的诊断差异

精神病学本身是特定文化的产物，在不同文化中具有其独特的文化意涵。要开展精神疾病的跨文化比较研究，首先必须对精神疾病进行诊断，但这又十分困难。例如，不同国家所使用的精神疾病的诊断标准可能稍有不同（例如中国、法国、英国和美国）。法国精神病学专业人员使用的某些诊断类别，如“慢性妄想状态”和“短暂妄想状态”与英美等国的诊断类别存在明显的差异；“迟缓型精神分裂症”这种诊断仅见于苏联时期的精神病学。中国及其他一些国家的诊断中存在神经衰弱的案例，这些案例如采用美国的诊断标准则可能被诊断为抑郁症或慢性疲劳综合征。

研究发现许多“文化相关综合征”可以被诊断为现代的精神疾病。例如，在马来西亚人的研究中发现，在被诊断为‘Latah模仿症的患者中，许多可被诊断为精神分裂症、神经症或适应性反应。在北美印第安人中的“Windigo附体综合征”，曾被不同学者认为是抑郁症、精神分裂症、癔症或焦虑症。与西方文化背景相关的“文化相关特殊综合征”中则包括神经性厌食和多重人格等。

即使在同一文化中，对同一个患者不同的精神科医生做出不同诊断的情况也很常见。精神科专业医生对精神疾病诊断的不一致将不仅影响精神疾病诊断，而且还将影响精神疾病的治疗和疾病的预后，以及不同精神疾病的患病率和发病率统计数据的可信度。因此，如何提高不同国家和不同精神卫生专业人员对精神疾病诊断的一致性是十分重要的。

6.造成精神疾病诊断差异的文化因素

造成精神疾病诊断差异的文化因素主要包括以下几个方面。

（1）诊断过程依靠主观判断与躯体疾病的诊断不同，精神障碍的诊断通常很少有典型的生物学改变方面的证据。即使存在生物学方面的证据，通常也难以确定它与某一特定症状的关系，缺乏诊断的特异性。许多精神疾病的诊断除了以“标准”的心理测验为基础以外，主要是基于医生对患者外表、语言、行为和社会功能等方面的主观评价。诊断主要是将患者的症状或体征与某一已知精神病进行比较，进而判断是否符合教科书所描述的“典型”疾病诊断。然而，精神科医生不同的个性、个人经验和风格、诊断检查的时间、所处的社会文化背景等对其主观的评定都有重要的影响。研究证据已清楚地表明，精神科医生和临床心理学家对精神疾病的诊断会受到许多外界因素的影响。

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