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二跨文化的评定（第2页）

（2）精神疾病诊断分类本身的变化和差异现行的西方精神疾病的诊断标准和分类系统是各种理论观点的折中产物，生物医学模式、心理动力学模式、行为模式、社会标签模式等在精神疾病的诊断和分类实践中都有一定的影响，而这些理论假说常常受到所处社会、时代的影响。二十多年来，精神病学界在精神疾病的标准化诊断和分类方面做出了许多的努力，但是精神疾病中有许多类别仍然相互重叠，随着病情的发展变化，同一患者可能在不同的阶段符合不同的分类诊断。每一疾病种类或综合征主要由“典型”的临床特征组成，但有些临床表现特异性并不高。因此，在实际工作中，精神科医生一方面要随诊断系统的变化而变化，同时也不得不随着患者病程的发展而改变诊断，或者对同一精神疾病患者给予多种诊断。

（3）社会文化背景影响精神疾病及其分类系统社会文化影响人们（包括精神科医生）对诊断标签的接受程度。社会文化背景不同，对某些诊断标签的接受程度也不一样。许多国家都尝试发展本国的精神疾病分类和诊断系统，以求尽量符合本国社会文化的特点。因此，精神疾病的定义、分类和诊断在某种程度上可以看作是一种社会文化现象。例如，DSM-5指出，抑郁症12个月患病率数据在不同文化背景下可以相差7倍。Kleinman在其80年代的研究中发现，被中国精神科医生诊断为神经衰弱的许多患者可被诊断为抑郁症。表面上这种诊断的差异可以用诊断标准的不同进行解释，但这可能反映了抑郁症这一诊断标签在80年代及更早的中国文化背景下较难为医生、患者及患者家属所接受。尽管近二十年来，中国的精神科医生对抑郁症的诊断数量大幅度增加，但是诊断的比例仍然比美国精神科医生作出的诊断低。

值得注意的是，受医药公司影响的专业文化可能影响对某些诊断标准的制定，以致生物医学模式的影响也可能导致对抑郁症诊断的不确定性。例如，某些对医生来说是典型抑郁症的症状（如亲人由于肿瘤而将死亡，个体出现的悲伤和绝望），但对于个体、家人或神职人员来说可能不是问题，因为对他们而言，出现的抑郁可能是对遭受痛苦的一个正常的反应。另外，亲人死亡后出现的哀伤反应，如持续超过一年，可能被精神科医生诊断为抑郁症，因为DSM规定了正常的哀伤持续为2个月以内。

（4）政治和道德因素的影响在某些情况下，精神科医生被有关方面要求确定某种形式的社会偏态行为是否为“病态”或“不好的”。精神科医生在做这些诊断时，可能会受到社会与政治势力、同事的意见以及自己道德观念的影响。在某些社会中，持不同政见的人可能被诊断为“精神病”。这种滥用精神病学的情况在苏联时期尤为突出。在一项对英国移民精神疾病的研究中发现，精神病学有时也被当作一种正式的社会控制手段。

（5）东西方对疾病认识的文化差异西方国家与非西方国家之间在对躯体和心理及疾病和健康的观念上有很大的不同。亚洲和非洲的心理学家与西方的心理学家在对心理学的理解上也有较大的差别。西方心理学来自于对“疯狂”的研究，强调“科学”，而非西方心理学多来自于“灵性”和个人的内省，更强调整体和动态的思想。因此，在对精神疾病的诊断方面可能存在差异。

二、跨文化的评定

精神症状跨文化评定是一个十分棘手的问题。对精神症状标准化的评定工具已在西方国家得到发展，如精神现状检查（ThePresentStateExamination，PSE）和结构性临床访谈（structuredclinicalinterview）。由于这些工具是根据西方国家住院精神病患者的经验而发展起来的，因此，可能就没有完全涵盖发展中国家精神病患者的病理心理。

一般而言，判定一个西方国家的量表在某个发展中国家的适用性的方法，就是将此量表用于评定住院的精神病患者。但某些精神病常被送到非医学人士或传统疗病者那里诊治，而这些传统方法通常并未被纳入医院服务。如何评定这些特殊地区（如少数民族地区）精神病患者的临床症状？这需要发展适合区域性的、有文化特异性的量表，这些量表常更能恰当地评定特殊地区患者的精神病症状。

西方精神科医生尝试使一些文化相关综合征（如Latach、Amok、Koro及着魔状态）的诊断符合西方的精神疾病诊断分类系统。但这样做可能是错误的。因为人们已逐渐认识到某些文化相关的综合征在西方国家也常见，而在非西方国家罕见或已不存在。如贪食和神经性厌食就是一个例子。其可视为与西方文化相关的综合征。必须注意到，在一些受西方生活方式影响的发展中国家，由于西方生活方式的影响，摄食障碍也开始出现。另一方面，一些症状如歇斯底里及紧张症，过去在西方国家常见，但现在已罕见，尽管这些症状在发展中国家仍常见。如这一趋势继续下去，文化相关综合征的诊断将会继续保留下来。而对这些综合征的跨文化评定将有助于更好地认识这些综合征。

对精神疾病的状况、过程及治疗进行跨文化的比较，将有助于提高对精神疾病的理解和认识水平。由于文化对精神疾病的发生、精神症状、患者求医行为、疾病预后及照管等均有十分重要的影响，结合全球化及移民等因素的考量，要发展高质量的精神卫生服务，对患者及其精神疾病的跨文化评定就变得越来越重要。美国精神障碍诊断系统DSM-5也已明确强调了文化阐述的含义及文化阐述访谈。

三、DSM-5的文化阐述及其访谈

对患者疾病文化背景的理解和认识是有效诊断和治疗的重要前提。因此，在美国精神障碍诊断系统DSM-5中已明确提出了文化阐述的含义及文化阐述访谈（CulturalFormulationInterview，CFI）的方法。

（一）文化阐述的内容

DSM-5引入了文化阐述的提纲，该提纲为个体精神卫生问题的文化特征及临床问题与社会文化背景的关系提供了评定的框架。DSM-5也提供了文化阐述评定的方法，包括如何使用文化阐述访谈（CFI）。该访谈已在临床医生的诊断和患者的可接受性方面得到了有效的验证。文化阐述提纲强调应系统评定以下主要内容。

1.个体的文化认同描述个体的种族、民族或相关文化群体。这些因素可能影响与其他人的相互关系、资源的获取、可能出现或当前面临的挑战、冲突或困境。对于移民和少数民族，应了解其原有文化，以及宗主国或其主要的文化。对其语言能力、喜好、以及常用治疗方式的了解，有利于预估其在寻求治疗、社会融入以及需要翻译员方面的困难。文化认同的其他相关方面可包含宗教、社会经济背景、个人和家庭的出生和长大的地方、移民状态，以及性取向。

2.病痛的文化概念描述文化如何影响个体的经历、理解力以及与其他人如何交流其症状或问题，还应注重文化综合征、病痛及其解释模式或认为的原因。病痛经历的严重程度和意义应该结合个体文化群体的特殊性而做出相应的评估。对应对方式和求医行为的评估，除应考虑专业服务外，还应考虑传统的、替代的或补偿性的照管服务。

3.心理社会应激因素、易感性和顺应性的文化特征确定个体社会环境中的主要应激和支持因素，以及宗教、家庭和社会网络（如朋友、邻居、同事）在提供情感、信息及其他支持方面的情况。对于某些事件、家庭结构及社会环境等，到底是社会应激还是社会支持因素，这在不同的文化中确有不同的解读。同时，对个体社会功能、残疾、以及顺应性水平的评定也应参考个体相应文化的群体。

4.医患关系的文化特征个体和临床医生之间在文化、语言、社会地位的不同可导致交流上的困难，从而影响诊断和治疗。种族主义和歧视可妨碍建立互信和安全的诊断治疗过程，也可导致难以发现症状，对症状和行为的临床重要性产生误判，及难以建立或维持有效的医患关系。

5.总体文化评定总结提纲前述部分对诊断、其他相关临床问题、恰当治疗和照管的文化阐述内容、含义及可能产生的影响。

（二）文化阐述访谈（CFI）

CFI是临床诊治过程中用于系统评定任何个体文化因素的一个简要半定式访谈。文化阐述访谈（CFI）主要包含16个问题，临床医生可在精神健康评估中，用于收集有关文化对个体的临床表现、治疗和照管方面影响的信息。在CFI中，文化的含义主要包含：个体由于来自不同社会群体而具有不同的价值观、态度、知识、以及实践（如民族、信仰团体、职业小组、退伍军人小组）；个体的背景、发展经历和当前的社会环境可影响个人的观点，如个体的出生地、移民、语言、宗教、性取向或种族、民族等状况；家庭、朋友及其他社区成员（如个体的社会网络）对个体的疾病经历有影响。

CFI遵循以人为中心的原则来进行文化的评估，即以个体的观点和在个体社会网络中其他人的观点为依据来解析相关信息。该方法是为避免偏见，以便了解个体的文化如何影响其对疾病经历的解释，以及如何指引其寻求帮助。由于CFI关注的是个体个人的观点，因此对这些问题的回答没有正确与错误之分。

CFI适用于所有临床诊治过程中的最初评定。存在以下情况时，CFI尤其有帮助：由于临床医生和个体存在文化、宗教或社会经济背景的明显不同，而导致诊断的困难；难以确定文化特异性的症状是否符合诊断标准；在判定疾病的严重程度方面有困难；在治疗过程中个体和临床医生之间的意见不一致；个体参与及遵循治疗的程度较差。

CFI强调4个纬度的评定：问题的文化定义（问题1～3）；对病因、环境及支持的文化观念（问题4～10）；影响自我应对和既往求医行为的文化因素（问题11～13）；影响当前求医行为的文化因素（问题14～16）。实施CFI旨在提高诊断评定的文化效度，推动治疗计划，并促进个体的参与和满意度。要达成这样的目标，由CFI获得的信息应该和其他临床资料结合起来以做出一个综合的临床和背景评定。

（冉茂盛）

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