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二文化影响精神病理的形式（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

文化与疾病现象的关系

一、文化的概念

（一）文化人类学的定义

文化是人类适应和改造自然的过程中出现的，与自然存在和自然现象相对的人文性存在和现象，是一群人共有的，区别于其他群体的独特行为模式、生活方式。包括：作为群体的人的活动方式，以及为这种活动所创造，并又为这种活动方式所凭借的物质财富和精神产品。其中，精神产品指的是一个群体的成员所共有的语言、传统、习惯和制度，有激励作用的思想、信仰、价值，对于人、事、物的成套的观点、信念、态度，体现在调控生活的各种方式（如仪式、习俗、礼节、禁忌、法律），以及日常生活及文化产品（如传说、神话、文学、戏剧、艺术、哲学思想、宗教）中。在诸多要素中，文化的核心是社会群体中的价值观，也就是人们据以判断人、事、物好坏美好美丑的参照系与标准。

（二）文化的特点

1.文化通过“人文教化”（enculturation）习得，并经由家庭养育和社会环境包括学校教育而代代相传。

2.文化塑造个体的行为，同时也受其成员的观念和行为的影响而被塑造。

3.连续性是文化的基本特性，但也随时间发展、变化。

4.文化在宏观层面存在，却在个体的微观水平起作用，所以，“大同而小异”，有时容易因为个别经验被过度泛化、以偏概全而形成“刻板印象”。

5.文化的影响有时是个体意识得到的，有时却是无意识的。精神分析家荣格认为存在集体无意识。

二、文化影响精神病理的形式

就对于人的外在影响而言，文化就像人们呼吸的空气一样无处不在；从人内在的心身结构、过程和功能水平来看，文化是人类区别于其他动物的最重要方面。文化对身体和心理方面的病理现象也以多种形式产生着影响。曾文星提出以下7种效应。

1.病因效应（pathogeniceffects）文化因素对一种疾病有显著的病因学作用，直接触发、导致了病理现象的发生。例如，东南亚国家以及华南地区偶有“缩阳症”的群体性发作与流行，原因是当地的人们传统上相信性器官缩回体内会导致死亡，以致在怀疑存在这种可能性时便出现极度恐慌，出现强烈的心身反应，并且扩及其他人。同理，对身体的“阴阳、寒热”过分在意的人，有可能出现“畏寒症”，怕冷、怕活动，怕出门。

2.病理选择效应（pathoselectiveeffects）文化因素可能会影响个体在应激处境下对心理防御机制、应对方式的选择性使用。例如，传统社会强调等级观念、面子观念和人际和谐，人们遭遇挫折、欺侮时常用的方式是压抑、合理化；不少人通过“躯体化”来回避难堪的社会现实与心理现实，无意中成为患者而“继发获益”；在极端情况下，愤懑、绝望的人倾向于自我攻击，以自伤、自杀唤起注意、同情或以此惩罚、报复别人。

3.病理塑型效应（pathoplasticeffects）个人所持有的思想、价值观，以及敬畏、信仰或惧怕的对象、严格遵从的规则等文化因素，对所患疾病的内容和表现产生影响。例如，目前世界各国临床常见与肿瘤、艾滋病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等有关疑病观念的内容，这些疾病由于现代医学而家喻户晓。但除此之外，担心“肾亏”却是有疑病倾向的中国男性患者最多的主诉之一。又如，无神论者很少有与亵渎神灵相关的妄想或强迫观念。不过，随着时代变迁，与手机遗失、忘记密码及与考试相关的强迫观念、焦虑情绪却反映了市场经济及高科技社会的生活理想与现实。

4.病理修饰效应（pathoelaboratingeffects）有些疾病普遍存在于各种文化中，基本心理机制及表现形式大体相同。但在某种文化背景中，一种疾病会由于受到强调、关注而容易被诱发，内容、表现变得复杂化、“精致化”。例如，传统的“坐月子”习俗过分强调严格的信条、仪式，包括不科学的饮食、卫生方面的戒条，容易对孕产妇产生不良的暗示、刺激，使她们徒增焦虑与恐惧，进而将正常的生理-心理过程人为地演变成重大而持续的心理应激，喜事成为家庭成员控制与反控制的人际冲突。随后可能形成医学上不好解释的躯体症状或神经症性障碍，进入“月子病”患者角色，甚至可能引起实质性的躯体疾病（如感染、母婴营养问题）。当事人可能长期对坐月子时期的遭遇耿耿于怀，并发展出一套与传统医学观念相应的解释理论，频繁求医。

5.病理促进效应（pathofacilitativeeffects）有些社会文化因素，会对某些精神障碍、心身障碍的患病率的波动产生影响。例如，我国改革开放以来，由于传统饮食文化观念的影响，许多人以脑满肠肥为“福相”，在食物供应迅速改善的过程中营养摄入过多，成为肥胖症、代谢综合征患者。但对另一些青少年而言，流行文化对苗条身材的推崇和对肥胖身材的贬损态度，却导致神经性厌食的患病率日益升高，成为心身医学的重要课题。又比如，我国农村有大量“留守儿童”缺乏父母亲的直接养育，导致儿童心身发展受影响，继而容易产生各种心理问题。同理，气功诱发的病理现象属于与中国养生文化相关的精神障碍；“旅途精神病”也是在中国当时国情之下，因人群季节性超强密度流动容易在拥挤的长途火车中发生。

6.病理判别效应（pathodiscriminatingeffects）文化价值观直接影响人们对心理行为正常与否的判断标准。中国人过去对精神障碍的态度呈现明显的两极分化——一方面对许多问题视而不见，不能发现问题或不认为是问题；另一方面，大家又对此讳莫如深，以致医生在发现患者有心理问题时也不愿直接进行心理学性的解释和干预，不敢向患者及其家属提出向精神专科转诊的建议。随着精神卫生知识的普及，人们的心理健康意识得到加强，对于心理疾患的态度、判断阈值逐渐改变。例如，人们现在对抑郁症、焦虑症有了较多的同情，越来越多的抑郁、焦虑障碍患者能够在患病后得到家属、朋友的提醒，较早做出就诊、求助的决定；越来越多的非精神科医生愿意建议患者接受心理治疗、精神科药物治疗。

7.病理反应效应（pathoreactiveeffects）许多疾病有较明确的器质性基础，文化因素发挥不了太直接的作用。但是，文化因素却决定了周围人对待患者的态度和行为。与上述判别效应相关，有关疾病的常模、标准和态度，极大地影响患者受到的对待。在有些社会里，与精神障碍患者容易被视为累赘、负担，受到歧视，以致他们将求助视为畏途。而在另外一些社会，患者受到关怀、照料，生活质量、预后较好。不过，传统文化社群中精神疾病患者预后并不一定好于工业化程度高的社会。由万文鹏1979年发起，已经多次进行随访的“基诺族精神卫生前瞻性调查”显示，边远少数民族地区的精神分裂症寿命不长，通常死于基本生存条件恶劣、缺医少药。

应该指出的是，国家的法律、社会管理理念、道德风尚，对形成有利于心理健康的文化环境，对群体和个体层面发展良好的文化心理，都至关重要。2013年5月1日实施的《中华人民共和国精神卫生法》便是体现我国促进心理健康、关爱病患新理念的一部重要法律，将对减少对精神卫生的不良文化影响，增强积极、正向的文化产生长远的作用。

三、文化影响心理健康的重要场所——家庭

家庭作为基本的社会组织单元，是体现社会文化对个体影响的重要场所，也是社会文化因素通过个体的心理行为进而影响躯体（包括脑在内）的关键节点。个人的健康在很大程度上取决于家庭结构和功能的正常；很多疾病行为及健康信念是在原生家庭里“习得”的。但正如关于个体心理正常与否还存在各种不同观点一样，关于家庭是否“正常”的定义也是一种社会性的建构，受到主观的世界观和文化的影响，难以达成广泛的共识。

（一）正常家庭的概念

对于家庭是否正常、幸福，有的观点可谓针锋相对，各执一词。大致说来，有4种不同观点。生物医学观点：没有麻烦问题、没有症状。采取的是负性、排除性标准；统计学观点：处于平均水平，平常即正常，见怪不怪；理想观点：健康，具备美好的特质、功能则为正常；系统观点：人际、社会系统中的基本互动过程顺畅。这种观点兼顾平常与理想功能，重视系统成员间，以及各种生物、心理、社会变量间的互动。

（二）家庭既是“幸福的港湾”，也可能是“病灶”

家庭与心理健康的关系，可以由两项非常著名的经典研究来说明：一项是“哈佛精英人生历程研究（GrantStudy）”，一项是“波士顿内城普通男孩研究InnerCityBoysStudy”。这两项由哈佛大学的成人发展研究所开展的“全人生心理健康与适应的研究”相继起始于1938年和1940年，分别追踪一批哈佛大学学生和一批贫困家庭的男性少年，由精神科医生、心理学家及人类学家对他们进行访谈、心理测量，并记录躯体健康状况。研究一直持续至今，一些受试已经谢世，尚健在的受试者都已年过八九旬。研究项目几十年来广受瞩目，其中有如下几项结果对于我们特别有启发。

（1）对于儿童心理健康而言，早期家庭养育的情绪环境比家庭的财富、权势重要。例如，父母亲之间的关系质量比父母亲是什么地位、身份的人重要。

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