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第二节 穿刺与止血技术（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第二节

穿刺与止血技术

1953年Seldinger提出血管穿刺技术，避免切开暴露血管，直接经皮穿刺血管，然后导入导丝、导管，完成血管造影。该技术既简便、安全又容易操作。Dotter称其为医学界的一个里程碑。

一、Seldinger穿刺法及其改良法

经典Seldinger穿刺法是用带针芯的穿刺针经皮穿透血管前、后壁，退出针芯，缓缓向外拔针，直至见血流从针尾射出，即引入导丝，退出针，通过导丝引入导管，将导管放至靶血管即可造影（图31-1）。

图31-1Seldinger穿刺法

Driscoll于1974年提出改良Seldinger穿刺法，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺，当穿刺针穿过血管前壁（不必穿过后壁），即可见血管液从针尾喷出，再引入导丝导管完成造影。这一方法的主要优点是避免穿透血管后壁，一次穿刺成功率高，并发症少，熟练操作后对桡动脉、腋动脉穿刺更有利（图31-2）。

图31-2改良Seldinger穿刺法

二、常用血管穿刺入路及基本技巧

穿刺部位应常规消毒铺巾。消毒范围一般以皮肤进针点周围10cm。当然在实际工作中，我们也会扩大消毒范围，如在对婴幼儿行股动静脉穿刺时，为防止一侧穿刺失败也常双侧腹股沟及会阴消毒。穿刺前应先确定穿刺部位，包括皮肤进针点与血管进针点两个部位。通常采用手指触摸法确定动脉体表穿刺点，但对于动脉深在或因本身病变，如主动脉缩窄患者，股动脉搏动常很弱有时难以扪及，需结合辅助检查定位，包括透视定位法及根据解剖标志判断穿刺点。超声引导法，通过超声来探查靶血管位置，提高穿刺成功率，减少盲穿损伤邻近组织。笔者曾在介入治疗婴儿动脉导管未闭过程中，穿刺动脉成功，穿刺静脉困难，而将长泥鳅导丝头端由股动脉通过动脉导管未闭送至股静脉远端，在透视下，以泥鳅导丝作为定位标志。

穿刺术麻醉通常抽取2%利多卡因，以生理盐水对半稀释后，先在预订进针点皮下打一皮丘，然后对血管周围组织浸润麻醉。皮下及骨膜附件神经末梢分布较多，应重点麻醉。对于患儿或桡动脉部位行局部麻醉时，适当控制麻醉剂用量，防止掩盖动脉搏动。患儿同时需静脉基础麻醉。

造影及介入治疗的常用入路途径主要有股动脉入路、股静脉入路、肱动脉入路、桡动脉入路、颈内静脉入路。其中以股动、静脉及桡动脉入路最为常用。

（一）股动脉入路

股动脉穿刺，以Seldinger穿刺技术为核心。穿刺时，定位至关重要。最佳穿刺位点应选择股总动脉为穿刺点。一旦鞘管置入股浅动脉或股深动脉等分支血管将会增加血管并发症的风险。解剖和骨性标志有助于确定动脉入路位置。可靠的标志是股骨头中下13处，这个部位对应股总动脉走行，和腹股沟韧带（腹股沟韧带走行于髂前上棘和耻骨结节之间）下2~3cm处位置对应，体表进针点对应标志为腹股沟皮肤皱褶下2cm左右。但是对于肥胖患者腹股沟皮肤皱褶容易误导穿刺部位，因此，对特殊人群不应以腹股沟皮肤皱褶作为穿刺点的定位标识。在笔者工作的中心，采用股动脉穿刺技术行大动脉覆膜支架置入术，一般以股骨头中上13为进入股动脉解剖标志，实践证明安全且易于缝合器缝合（图31-3）。

图31-3股骨头中上13进入股动脉

一般情况下，使用股动脉入路专用导丝，可以顺利置入鞘管。但对于发育异常或穿刺血管存在病变的患者，应谨慎操作。导丝操作要轻柔，坚持有阻力不前进的原则，以免损伤血管或导致血管壁斑块脱落，引起栓塞。导丝难以通过穿刺针，可能和穿刺针与皮肤夹角过大、穿刺针头斜面朝下，导丝抵在血管后壁或穿刺点进入小血管或血管分支。若采用有亲水涂层的导丝，穿刺针与血管角度太大，导丝可能进入股总动脉以远的分支，导致鞘管置入困难。

大血管腔内治疗时，可外科游离股动脉，直视下穿刺股动脉。当置入装载覆膜支架的输送鞘管时，在穿刺点用刀片轻划一小切口，以免进鞘时对血管壁造成钝性损伤。随着器材及手术技术的进步，部分大动脉覆膜支架已不需切开股动脉，而是采用直接穿刺法，手术完成后应用缝合器进行止血。

（二）股静脉入路

穿刺点定位是股静脉穿刺的难点，也是关键所在。定位准确与否，直接决定穿刺能否成功。穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2~3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5~1.0cm。体表投影相当于腹股沟韧带中、内13交界处下方2.0~3.0cm处。触诊股动脉最明显点，可采用双指法即示指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。采用Seldinger穿刺法，穿刺针斜面朝上约45°进针，穿刺成功后将”J”形头导丝送入穿刺针内，并循导丝插入血管扩张管及外鞘，随后撤去导丝及血管扩张管，将外鞘保留入股静脉内，并用肝素盐水冲洗鞘管。股静脉穿刺关键在于找准动脉搏动的位置，左手摸到股动脉位置后，穿刺时左手不宜压迫动脉过紧，以免在左手的压迫下使静脉移位。穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。

（三）肱动脉入路

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