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第二节 穿刺与止血技术（第2页）

目前常规采取肱动脉直接穿刺，导入动脉鞘管。穿刺时为避开血管分叉处及肘关节前方的血管转弯，穿刺部点应选择在肘关节上端约2cm处。操作过程一定要定位准确，应采用单壁穿刺技术，尽量一针见血，其余步骤同股动脉穿刺。注意切莫盲目穿刺，否则很容易伤及紧邻肱动脉的正中神经。

（四）桡动脉入路

桡动脉入路最常用于冠状动脉造影及冠状动脉疾病的介入治疗。目前，经桡动脉行冠状动脉造影及PCI术、外周血管特别是全脑血管造影及部分外周血管支架置入术已成为常选入路。穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿刺点，一般选择腕横纹下2~3cm处，此处桡动脉较表浅，走行较直，搏动最强。用1%~2%的利多卡因1~2ml在选择的穿刺处局部表浅麻醉。常规的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，进针方向与桡动脉走行方向一致，角度30°~60°为宜，见血喷出后左手固定穿刺针，右手轻柔的送入导丝（导丝进入时一定要非常顺利，不能有任何阻力，若导丝遇阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘）。然后用刀片沿穿刺针方向切开皮肤2~4mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。另一种方法为穿过法，穿刺针直接穿透桡动脉前壁和后壁，然后缓慢回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，导入钢丝，其余步骤同上。

三、止血

（一）股动脉止血

股动脉介入术后穿刺点止血方法有手工压迫法、机械压迫法、血管闭合器止血等。

1.人工压迫止血法

人工压迫止血是最传统，也是目前最常用的股动脉止血方法。优点是经济，相对可靠，其他方法止血失败，最终仍需该方法解决和补救。缺点是费时费力，尤其在术中使用大量抗凝药物时，介入术后需要延迟3~4小时拔管（ACT

2.器械止血法

目前国内较常用的为以下几种。

（1）Boomerang血管封堵器前端为伞形设计，暂时封堵血管破口，同时利用动脉血管壁的弹性回缩作用，使血管破口回缩至针孔大小，此时撤出血管封堵器，在体外稍加压迫即可达到理想的止血效果。优点是患者体内不残留任何物质，但操作相对麻烦，对于直径较大鞘管封堵效果尚不肯定，止血效果可能会受抗凝效果影响，因此国内应用不多。

（2）Perclose封堵器为缝合式封堵器，是美国FDA第一个批准用于股动脉封堵的器械。通过动脉鞘管导入标准的0.035英寸（0.89mm）导丝进入血管，拔除动脉鞘后延导丝导入Closer系统。一旦装置进入血管，血流会通过装置上的小管涌出，这种独特的识别系统可以提醒操作者，针脚装置处于合适的位置。撤出导丝后，“开脚”：向上搬起开脚器（footplate），将针脚释放在血管内，再缓慢后撤Closer系统，直到感觉到有阻力，提示缝合针脚位于血管前壁的内表面。推送针脚器（needleplunger），针穿过血管前壁，“捕捉”针脚内缝线，撤出针栓，揪紧缝线。用打结器（knot-tyingdevice）进行打结。

（3）Angioseal封堵器是目前国内应用最多，操作较简便的一种封堵器，由生物可降解的锚（在动脉内）、胶原蛋白塞（动脉外）及3.0可吸收缝线组成。工作原理为由置入血管内的锚盘拉紧血管破损口，再沿牵拉着锚盘的可吸收缝线从血管外加胶原蛋白塞封堵破损口，达到止血目的。锚盘和胶原蛋白塞粘合需要20s左右时间，滞留在体内的装置（胶原蛋白塞和锚盘）可自行溶解。

3.股动脉穿刺并发症

股动脉穿刺入路的并发症主要包括：局部血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等。股动脉出血事件的发生率与穿刺技术有明显相关性。过去使用的Seldinger穿刺技术穿透股动脉后壁容易引起穿刺点局部血肿。穿透股动脉前壁可通过压迫止血，但穿透后壁压迫止血效果明显下降。加之股动脉处软组织结构疏松，可存留大量血液，常在体表不能发现活动出血而延误诊断，甚至发生失血性休克。目前常规使用的单壁穿刺技术，仅穿透股动脉前壁，拔管后易压迫，出血并发症明显减少。

腹膜后血肿是最严重的出血并发症之一，往往与穿刺点过高，超过腹股沟韧带，突入后腹膜内有关。因出血点位于后腹膜，无法有效压迫，一旦出血很难止血。拔出鞘管后，血液将流向腹膜后，引起剧烈腰痛、腹痛、腹胀，甚至出血性休克。遇到这种情况常规进行心电血压监测，急查血常规，停用所有抗凝药物。腹部CT可明确诊断，一旦确诊应立即进行输血、扩容。若病情不能得到控制，血压不稳定，应急诊进行股动脉造影，找到出血点后请外科手术修补或置入带膜支架覆盖出血点以紧急止血。

假性动脉瘤表现为穿刺点局部搏动性包块和剧烈疼痛，可经超声诊断。与真性动脉瘤的区别在于瘤壁为邻近的软组织而不是血管壁自身构成。穿刺点偏低，即穿刺股浅动脉或股深动脉与假性动脉瘤发生率相关。这两条血管都难以在术后得到充分的压迫，直接穿刺股总动脉分叉处也是假性动脉瘤形成的危险因素。过早松解局部加压包扎，过早下地活动也与假性动脉瘤发生相关。目前可用的闭合装置未能证实可以降低此类并发症的发生率。

（二）肱动脉止血

肱动脉拔管后，穿刺点用力徒手压迫至少10分钟以上，并不时触诊桡动脉脉搏以确定远侧至少存在搏动性血流，然后采用弹力加压包扎4~6小时后可以拆除绷带。需要注意的是需要把肱动脉向后压迫到肱骨头的骨平台上，才能达到止血效果。因为目前市场上没有适用于肱动脉的闭合装置或压迫装置，肱动脉的压迫比较困难，应该选择有经验的医师拔除鞘管。

（三）桡动脉入路的止血

桡动脉穿刺点止血，常规止血法为以示指和中指加压，其中示指受力点为鞘入血管处，在拔出鞘瞬间加压，以穿刺点不出血为标准，之后加盖纱布，弹力绷带包扎。目前，较常应用桡动脉专用止血绷带，其有相应加压配件，加压垫中心对准动脉鞘进血管处（非进皮肤处），拔出鞘管，同时根据患者手腕周径调节加压阀及止血带长度，以加压后手部无不适而止血充分，在包扎点以远可隐约触及桡动脉搏动为宜。

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