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第三节 介入过程（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第三节

介入过程

一、手术入路

常规选择外科切开双侧腹股沟区，一般选择纵行切口以便在术中尽可能多地暴露股动脉，对于术前影像学提示股动脉入路存在严重钙化或狭窄等情况，术前应做好股动脉内膜剥脱或成形术的手术准备。随着介入器械的发展，Perclose缝线式缝合器也被广泛应用于主动脉腔内修复术中，该缝合器通过预埋技术可以实现2枚缝合器缝合最大24F动脉创口，使用该技术可以最大限度地减小手术创伤，使主动脉腔内修复术真正实现微创，同时预埋缝合器技术可以大幅度缩短手术时间，特别适用于急诊破裂的腹主动脉瘤的修复。

二、腹主动脉造影检查

导管室应配备大平板数字造影机，以便得到更为理想的造影图像。手术入路准备充分后，两侧股动脉分别引入0.035英寸（0.89mm）超滑导丝，在透视下引入导丝，避免导丝损伤动脉引发夹层或斑块脱落等风险。导丝送达肾上腹主动脉后沿导丝送入刻度猪尾导管，一般选择经右侧股动脉释放主体支架，故经右侧刻度猪尾导管完成主动脉造影，导管的猪尾圈应放置在第12胸椎水平，对侧导管应尽量保留更多的刻度标在髂总动脉内，以便根据造影结果选择合适的髂支支架。造影视野应包括第1腰椎以下尽可能大的视野。当瘤体较大时，造影剂会在瘤体内形成湍流，流出较慢，一次造影可能无法显示远端流出道条件，故而需将导管下拉再次行主动脉造影，明确髂动脉、股动脉条件，髂内、外动脉分叉口位置。另外对于瘤颈严重扭曲的病例，仅凭正位造影无法完全展开锚定区，影响支架的选择，需根据瘤颈扭曲情况加照额外角度造影。只有明确了近端锚定区、瘤体及远端锚定区条件后才能进一步进行支架选择。

三、支架的选择

构造上，腹主动脉支架主要可以分为分体式支架和一体式支架，支架释放后均呈“人”字形骑跨在双侧髂总动脉上，既往针对A型腹主动脉瘤使用的直筒型支架由于可能导致瘤体进展，内漏发生，远期效果不佳，已不再使用。此外，对于不保留一侧髂动脉的病例还有特殊的主髂动脉单边支架（AUI支架）。在国内市场上，最常使用的分体式支架有Zenith系统、Endurant系统、Excluder系统以及一些国产品牌，其中Zenith系统为三组件支架，优势是两侧髂支均能精确定位远端锚定区；Endurant系统性能更为均衡，输送释放系统简单、易于操作；Excluder系统较为特别，输送鞘与支架为分开设计，置入支架前需要预先于入路血管置入输送鞘。与另两品牌不同，Excluder支架为肾下型锚定，柔顺性和通过性较其他品牌具备优势，更适于严重扭曲病变的治疗。一体式支架目前有进口Powerlink和国产的Aegis两个选择。顾名思义，一体式支架主体支架和两侧髂支为一体式设计，通过同一个输送系统完成部署，优势在于不用勾选对侧髂支，缺点是输送和释放系统较复杂，需要建立两侧股-股轨道，才能部署支架。如前文所述，本中心只建议髂总动脉分叉处主动脉直径

主动脉支架尺寸的选择是决定手术成败最关键的因素。目前文献多建议放大率选择10%~20%。支架选择过小会导致术后Ⅰ型内漏和支架移位，支架选择过大影响支架充分膨胀，同样会导致Ⅰ型内漏，还会引起近端锚定区的过度扩张。目前三种主要的分体式支架除Excluder最大仅有31mm规格外，其他两家最大规格支架均为36mm。由于多数锚定区均非均匀圆形，因此，支架选择应参考椭圆形的长轴径线。支架释放后近端不会如初始阶段呈平直圆形，而是倾斜贴附于锚定区，挤压成为相对椭圆形，因此，我们建议支架应该选择大于说明书推荐的放大率。另外对于近端锚定区存在附壁血栓的病例，同样要选择更大的放大率，以减少支架置入后进行球囊扩张操作。

远端锚定区的选择方面，当髂总-髂外动脉受累时，覆膜支架需要覆盖髂内动脉开口，目前有多种技术可以保留一侧髂内动脉，但髂内动脉保留技术会增加支架置入术后内漏发生的风险，选择采用保留髂内动脉技术时，应详细评估收益，不应为保留髂内动脉而引起Ⅰb型内漏，影响手术成败。一些学者选择预栓塞髂内动脉以预防术后严重Ⅱ型内漏的出现，本中心病例通过长期随访认为可以无需过度关注由髂内动脉引起的Ⅱ型内漏。最后，髂支支架的释放需要避开髂总-髂外动脉严重扭曲处，同时还要覆盖较大的髂总-髂外动脉斑块。

四、支架的释放过程

完成主动脉造影、测量及支架选择后，就要开始置入支架。首先应引入加硬导丝，一般选择加硬导丝以提供最强支撑力，但是对于严重扭曲的病例，应选择顺应性更佳加硬导丝以便支架更为贴附。经主体支架侧刻度猪尾导管送入加硬导丝至降主动脉，对侧刻度猪尾导管留置在肾动脉开口上方。主体支架送入体内前仔细检查支架，保证支架正向不扭曲送入体内，支架经由扭曲髂动脉时轻柔操作通过，送达腹主动脉后在体内再次详细辨认标识，如出现标识位置不佳，则通过轻柔旋转操作后，确保支架为正向不扭曲状态，方可准备释放。

根据近端锚定区角度特点，调整管球透照角度，以最大化展开锚定区，便于精确释放支架。支架送达到位后经由对侧导管推注造影剂再次明确肾动脉位置。少数患者存在副肾动脉，对于双肾动脉正常，肾灌注及肾功能正常的病例可以覆盖副肾动脉。反之，则要慎重覆盖。精确定位后缓慢逐步释放支架近端，主体支架近端展开部分后再次推注造影明确支架与肾动脉关系，支架缓慢展开近端完全膨胀贴壁后，释放主体支架至对侧髂支展开。经对侧猪尾导管送入泥鳅导丝撤下猪尾导管至髂支以远，此时可利用猪尾导管尝试勾选髂支，如效果不满意，则更换更为合适的导管勾选髂支，为了利于髂支的充分展开，勾选左侧髂支可将透照角度改为轻度右前斜位（勾选右侧髂支则反之），勾选髂支成功后将导管送入支架内再次推注造影剂明确导管与支架关系，证实导管确系经支架内通过，将导管送至支架上方引入加硬导丝。极少数病例经髂动脉侧逆行无法顺利勾选进入髂支，则可以经由肱动脉送入导丝，在髂动脉内利用抓捕器抓捕导丝。髂支支架需按各品牌说明书要求与主体支架进行重叠，支架远端应跨越受累髂动脉至少15mm，需要避开严重扭曲的弯角或狭窄处。对侧髂支支架释放完成后，开始释放主体侧髂支支架，对于Zenith系统，主体侧还需另接髂支支架。

支架全部部署完成后，送入球囊分别在支架远端锚定区处、髂支开口处、支架连接处及近端瘤颈处扩张，扩张时应注意避开有附壁血栓及裸支架区域。球囊扩张完成后导入猪尾导管完成术后即刻造影。

五、术中即刻造影评估

术中即刻造影评估手术结果，出现不理想情况需要及时补救。造影评估内容主要包括：支架是否膨胀充分，贴合良好；近、远端锚定区位置是否满意；肾动脉及预期保留的髂内动脉是否显影良好；判断有无内漏出现，如有内漏需判断为何种内漏。

（一）破裂的腹主动脉瘤

破裂的腹主动脉瘤约有20%迅速破裂，出血性休克，死亡。绝大多数破裂腹主动脉瘤送诊及时，均有机会行腔内修复术。近来大量研究表明，破裂的腹主动脉瘤行腔内修复术结果远优于传统开放手术，但是急诊腔内修复破裂腹主动脉瘤对于医疗团队的技术要求更高，手术应尽可能在复合手术室进行，以应对全身麻醉及术中转开腹手术等诸多问题。不同规格的支架应配备齐全，尤其对于破裂严重、失血量大的病例，覆膜支架可以达到最快释放隔绝瘤腔的治疗目的，紧急隔绝破裂动脉瘤后再行髂动脉转流手术。另外采用预埋缝合器技术以缩短手术时间。如出血量较大时，可以在肾上腹主动脉使用顺应性球囊阻断主动脉血流。破裂的腹主动脉瘤腔内修复术更应严格避免Ⅰ型内漏，对于近端锚定区不足的病例，必要时可以牺牲肾动脉确保支架完全隔绝瘤体以最大可能挽救患者生命（图38-1）。

图38-1覆膜支架治疗破裂腹主动脉瘤

A.术前CTA重建；B.术后CTA重建示覆膜支架成功隔绝动脉瘤

（二）近肾腹主动脉瘤

传统意义中，近肾腹主动脉瘤并不适宜进行腔内修复术，但是随着腹主动脉腔内修复术逐步受到肯定，学者们不断研究出新的方案治疗近肾腹主动脉瘤。开窗支架是根据肾动脉及肠系膜上动脉开口位置及方向，对腹主动脉支架进行开窗或开槽设计，并通过窗口与分支血管内置入覆膜支架，达到完全封闭肾周主动脉锚定区的治疗效果。对于近肾腹主动脉瘤，开窗支架在隔绝瘤体、保留分支方面有其独特优势，围术期死亡率显著低于开放手术。但是开窗支架同样存在问题，如开窗支架需要根据患者术前CTA检查的DICOM数据进行量身定制，定制时间较长，代价高昂，并不适用于急诊或已经出现破裂倾向的患者。此外，由于开窗支架需要重建分支血管，术后发生Ⅲ型内漏的概率也会增加，一些病例会出现分支血管通畅不佳等并发症（图38-2）。

图38-2采用开窗型覆膜支架治疗短瘤颈

A.术前CTA三维重建图像；B.术后CTA三维重建图像

由于开窗支架费用高昂，定制周期长，置入技术要求高，因此，针对近肾腹主动脉瘤更多选择“烟囱”技术。该技术是经肱动脉入路将导丝引入欲保留的分支血管，并送入相应的支架，当腹主动脉主体支架到位释放后，再释放分支血管支架，达到保留分支的目的。需要注意的技术细节是分支支架开口必须高于腹主动脉支架覆膜段2mm左右，同时避免分支支架的扭曲折角影响支架通畅。还需要注意的是腹主动脉支架与分支支架的配伍，径向支撑力过强的腹主动脉支架搭配柔软的分支支架有可能压闭分支支架。虽然“烟囱”技术会增加术后Ⅰ型内漏的发生风险，但是由于“烟囱”支架简单易行的操作，使其成为近肾腹主动脉瘤腔内修复的一个不错选择。

由于担心分支血管腔内重建的闭塞及内漏的发生，一些中心选择采用复合手术进行近肾腹主动脉瘤腔内治疗。首先采用开腹术式对分支血管进行重建，一般多选择髂动脉作为流入道转流至分支血管后，再置入腹主动脉支架。近来研究结果显示，复合手术创伤大，围术期风险高，重建血管通畅率不如预期理想，相较于简单易行的“烟囱”技术，复合手术无明显获益。

多层血流调节器（cardiatis）是近年来的新兴概念，最早公布的时候称为多层裸支架技术，该产品的特点是通过多层密网支架对进入主动脉的血流进行调节，使原本湍流的血流转变为层流，从而诱导瘤体内逐步血栓化，而支架内血流通畅，同时还可保证起自瘤体的分支血管血流通畅。该产品理念不同于其他覆膜支架理念，产品也尚处于临床试验阶段，尚无足够证据表明其优势，有待进一步观察。

（三）腹主动脉假性动脉瘤

与真性动脉瘤的结构不同，假性动脉瘤并没有完整的动脉壁包绕，瘤体外壁为实质，由腹主动脉破裂出血后周围纤维组织包裹。假性动脉瘤可以为感染性病变、外伤或医源性操作所致。不同于真性动脉瘤可以随访观察，由于腹主动脉假性动脉瘤结构不稳定，随时有继续破裂的风险，因此，一经诊断，无论瘤体大小、有无症状均应尽早积极介入治疗，针对于假性动脉瘤的腔内修复与真性动脉瘤并无太多不同，因为假性动脉瘤多为偏心性膨出，且有些患者合并感染性病变，腹主动脉较纤细，所以，应用一体式支架治疗的概率更高。

（四）感染性腹主动脉瘤

感染性腹主动脉瘤主动脉周围有显著的炎症反应，患者伴有腹痛、体重减轻及低热等症状。实验室检查多会发现红细胞沉降率增快、C反应蛋白增高及其他感染相关指标异常。感染性腹主动脉瘤确诊后不应武断地立刻进行腔内修复，处于活动期的感染性腹主动脉瘤单纯腔内治疗后，复发率极高，预后差。因此，应先请免疫科会诊明确病变性质，是否处于活动期，如病变处于活动期，需首先行内科治疗，待病变稳定后再行腔内修复。术后患者应进行更为密切的随访及免疫和抗感染治疗，一旦感染性病变复发，动脉瘤就有可能复发，复发后感染性动脉瘤进一步介入治疗困难巨大。

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