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第四节 并发症及处理（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第四节

并发症及处理

一、内漏

内漏是与主动脉腔内修复术最直接相关的并发症。内漏是指置入主动脉支架系统后，依然有血流进入主动脉瘤腔，根据内漏的来源和位置总体可以分为5型。Ⅰ型内漏：来源于支架近端及远端锚定处的内漏。Ⅱ型内漏：来源于肠系膜下动脉、腰动脉、副肾动脉等分支血管的逆灌产生的内漏。Ⅲ型内漏：由于支架系统结构问题导致的内漏，包括经支架组合连接处、经开窗口以及由于分体支架脱节导致的内漏。Ⅳ型内漏：经支架系统覆膜结构向瘤腔内渗出的内漏。Ⅴ型内漏：影像学未发现明确内漏来源，但瘤腔却持续性扩张。

并非所有的内漏均需要即刻积极处理，根据内漏的分型、流量以及有无合并动脉瘤扩张进一步决定是否积极处理内漏。Ⅰ型内漏可分为术中即刻内漏和迟发性内漏。术中即刻漏是由于支架尺寸选择不当或锚定部位选择不合理引起的，迟发性内漏主要由锚定部位血管的扩张或支架移位导致，由于Ⅰ型内漏为主动脉血流直接灌注入瘤腔，有导致瘤体快速增大甚至破裂风险，因此，一经发现均需积极处理。Ⅰ型内漏可采用球囊再扩张，接续覆膜支架等方法进行处理。Ⅱ型内漏由于腔内修复术后瘤腔内压力降低，分支血管内压力大于瘤腔压力逆灌进入假腔产生。大部分的Ⅱ型内漏可以暂不处理随诊观察，由于瘤腔主体也被隔绝，血流速度逐渐减慢，随访期内分支血管多会血栓化后闭塞。对于内漏流量较大，瘤体持续增大的Ⅱ型内漏需要进一步手术处理。有学者对可能导致Ⅱ型内漏的粗大分支血管进行预栓塞处理，取得了理想的效果，但巨大动脉瘤超选择分支血管的技术难度较大。腔内修复术后再发现的Ⅱ型内漏处理难度更大，可以选择逆行血管吻合弓栓塞或经皮穿刺栓塞。Ⅲ型内漏由支架本身结构导致的，血流动力学特点与Ⅰ型内漏相似，故同样需要积极处理，发生于支架连接处，开窗支架孔洞的内漏多数可以通过球囊扩张处理，少数球囊扩张后仍有内漏的病例或由于支架覆膜撕裂发生的内漏需通过再置入覆膜支架隔绝内漏。Ⅳ型内漏指经由覆膜外渗的内漏，随着支架材料的发展，Ⅳ型内漏已越来越少见，且术中即刻造影观察到的Ⅳ型内漏很快就会消失，无需特殊处理。Ⅴ型内漏目前发生机制不明，影像学无法发现明确的内漏来源，学者提出了不同的假说，但均缺乏足够证据支持。对于导致瘤腔持续扩大的Ⅴ型内漏需要外科处理。

二、感染

虽然感染发生率较低，但它是主动脉腔内修复术后的严重并发症，病死率极高。感染患者会出现寒战、高热，血培养可发现阳性结果，CT图像可观察到支架周围积气伴液性渗出，PET-CT可发现高吸收区域。导管室的无菌环境，术中严格无菌操作及支架本身工艺提高会减少该并发症的发生率。

三、支架内血栓形成、狭窄或闭塞

支架内膜结构、连接处不光滑以及支架内褶皱均会影响血流速度，此外髂股动脉解剖条件不良，远端管腔纤细均会使血流速度减慢，诱发血栓形成。支架置入释放过程中，旋转扭力有时会导致髂支支架发生扭曲造成狭窄。支架通过严重扭曲成角髂动脉放置后，髂动脉的硬化狭窄同样会导致支架膨胀不全。此外，由于髂动脉股动脉血管条件差，常存在多发斑块，术中操作过程中有可能会诱发斑块脱落造成管腔狭窄甚至闭塞。术中发现管腔狭窄时需立刻积极干预，首选球囊扩张术解除狭窄，如狭窄严重，球囊扩张后效果不明显时，需要额外置入支撑性更强的支架解除狭窄。对于术中急性血栓形成导致的管腔狭窄，可通过术中经导管药物治疗。机化的血栓药物治疗效果不明显时，可采用取栓球囊导管取栓，必要时可采取外科转流手术。

四、异位栓塞

术中导丝导管及支架器械的各种操作，有可能引起斑块、附壁血栓的脱落，发生在近端锚定区部位，会导致肾动脉、肠系膜上动脉或腹腔干动脉及分支血管的栓塞，斑块或血栓脱落至远端会引起下肢缺血。发生该种并发症，术中并无特别行之有效的解决办法，最重要的是术中操作规范，动作轻柔，尽力避免血管的损伤。

五、入路血管相关并发症

由于入路血管严重的钙化、狭窄或扭曲等，导丝导管的操作或支架输送系统导入过程中均有可能引起入路相关并发症，主要包括血管痉挛、夹层形成、斑块或附壁血栓脱落、假性动脉瘤形成及血管破裂等。为避免该类并发症首先应于术前详细评估入路血管，分析术中可能发生相关并发症的区域及技术难点，尽力避免经过严重病变血管送入主体输送系统，术中操作需要严格规范，避免粗暴操作。一旦发生血管破裂、出血等情况时，切忌慌张，首先应保留导丝，立刻导入球囊阻断近端血流，而后可以于病变区域置入覆膜支架隔绝出血。严重者出现入路血管断裂，需外科切开修复或行转流手术。

六、支架置入后综合征

目前支架置入后综合征发病机制并不清楚，主要临床表现为腰背部疼痛、发热，偶有恶心，无寒战症状，发热一般不超过39℃，血培养阴性，无明确感染证据。多于术后出现，少部分患者术后3天左右开始出现，该类症状一般持续2~3天，大多数不会超过1周。一般无需特殊处理，症状严重者适当对症治疗。

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